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Scoliosi Idiopatica

Non saranno forniti consigli a titolo individuale. La Società non sarà ritenuta responsabile dell’utilizzo delle informazioni fornite, l’utilizzatore e i professionisti del settore sanitario saranno gli unici responsabili della gestione delle cure mediche adottate.

Contenuto

Gentile paziente,

le informazioni seguenti sono state riunite per assisterla nel processo decisionale. I grafici mostrano le risposte fornite dai membri di EuroSpine (Spine Society of Europe), che sono considerati i massimi esperti europei in materia di trattamento delle patologie della colonna vertebrale. Queste informazioni hanno lo scopo di aiutarla a comprendere come molti specialisti del settore intenderebbero procedere in ciascun caso specifico. Queste informazioni riflettono un approccio “generale” al trattamento, tuttavia non sostituiscono una valutazione attenta della sua situazione personale. Perciò, se riscontra differenze significative tra le risposte che seguono e l’opinione del suo medico, chieda spiegazioni al suo medico in merito alla sua decisione.

Ciascun caso specifico deve essere valutato individualmente. La società EuroSpine e i suoi membri non saranno ritenuti responsabili di eventuali malintesi (o di eventuali errori diagnostici) derivanti dalle informazioni qui contenute, che non intendono in alcun modo sostituire una valutazione mirata.

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MORFOLOGIA DELLA COLONNA VERTEBRALE NORMALE

La colonna vertebrale, nota anche come spina dorsale, forma lo scheletro del collo e l’aspetto posteriore del tronco (torace e addome). Essa comprende 33 vertebre (7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari e 9 sacro-coccigee) che sono collegate e che discendono dal capo al bacino. La regione della colonna vertebrale che forma il collo e congiunge il capo con il tronco comprende sette vertebre cervicali, designate da C1 a C7. C1 è in contatto con il cranio e C7 è la più vicina al torace. La regione della colonna vertebrale che occupa il lato posteriore del torace è chiamata rachide toracico ed è composta da 12 vertebre, designate da T1 a T12. Ciascuna vertebra toracica è associata a una coppia di costole (destra e sinistra). T1 è la più vicina al collo e si articola (cioè forma un’articolazione) con C7, mentre T12 è la più vicina all’addome. La regione della colonna vertebrale che costituisce lo scheletro addominale è denominata colonna lombare ed è composta da cinque vertebre, designate da L1 a L5. L1 è la più vicina al torace e si articola con T12, L5 è la più vicina al bacino. Il sacro e il coccige sono due regioni rigide della colonna vertebrale e comprendono una parte dello scheletro pelvico. Esistono cinque vertebre sacrali, designate da S1 a S5 e quattro vertebre coccigee. S1 è la più vicina all’addome e si articola con L5, S5 forma una parte dell’estremità pelvica della colonna vertebrale e si articola con il coccige. I rachidi cervicale, toracico e lombare sono mobili. In queste regioni, le vertebre sono legate tra loro tramite articolazioni, dischi e legamenti.

La colonna vertebrale è diritta vista dal lato anteriore o posteriore (piano frontale). Quando è vista di profilo (piano sagittale), la colonna normale presenta quattro curve, due con convessità posteriore (concave in avanti) denominata cifosi e due con una convessità anteriore (convesse in avanti) denominata lordosi. Le regioni cervicale e lombare sono in lordosi e le regioni toracica e sacrale sono in cifosi. Si parla comunemente di lordosi cervicali, cifosi toracica e lordosi lombare.

La SCOLIOSI è un’alterazione della morfologia normale della colonna vertebrale.

Colonna vertebrale in proiezione antero/posteriore

Fig 1

Colonna vertebrale normale in proiezione laterale

Fig 2

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DEFINIZIONE

La scoliosi è una curvatura laterale o deviazione (a destra o a sinistra) della colonna vertebrale superiore a 10° associata a una rotazione vertebrale. Nella scoliosi, la colonna vertebrale vista dal lato anteriore o posteriore non è più diritta. Anche se l’anomalia è più evidente nel piano frontale, la rotazione vertebrale rende la scoliosi una deformazione tridimensionale. Pertanto, oltre alla curva laterale, possono essere inoltre evidenti alterazioni nel piano sagittale così come lo sviluppo di una prominenza dorsale o gibbo.

Scoliosi

Fig 3

Gibbo costale nella scoliosi

Fig 4

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EZIOLOGIA

La scoliosi può avere una causa sconosciuta oppure essere secondaria a una patologia di base. La scoliosi dovuta a un’eziologia ignota è denominata scoliosi idiopatica. La scoliosi idiopatica interessa principalmente le adolescenti in buono stato di salute, anche se può verificarsi nel sesso maschile (1:7) (scoliosi idiopatica dell’adolescente) e in età più precoci: scoliosi idiopatica infantile (prima dei tre anni) e scoliosi idiopatica giovanile (tra i tre anni e la pubertà). Sebbene la causa di questo dismorfismo spinale resti ignota, l’origine potrebbe essere multifattoriale e i fattori genetici ed ereditari possono esercitare un ruolo importante. Lo sviluppo della scoliosi non è stato correlato a fattori nutrizionali o posturali, alla pratica di sport, all’utilizzo di zaini né al trasporto di una pesante cartella scolastica. Approssimativamente il 2 o 3% degli adolescenti è affetto da scoliosi, ma solo lo 0,3-0,5% presenta curve superiori a 20°.

La scoliosi secondaria è solitamente associata a patologie neuromuscolari (paralisi cerebrale, poliomielite, mielo-meningocele, miopatia ecc.) o patologie dei tessuti connettivi (sindrome di Marfan, sindrome di Ehler-Danlos ecc.). Quando è secondaria a una malformazione vertebrale, la scoliosi prende il nome di scoliosi congenita.

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STORIA NATURALE

Il problema più importante correlato alla scoliosi è la progressione del dismorfismo e gli effetti collaterali che ne derivano. Il rischio di progressione non è costante nella scoliosi, ma varia invece in funzione di una serie di parametri. I fattori che possono avere un’influenza sul rischio di sviluppo di una scoliosi idiopatica sono i seguenti:

1. Il potenziale di crescita del paziente
2. L’ampiezza della curva
3. Il tipo di curva
4. Il sesso del paziente

Il potenziale di crescita può essere determinato sulla base dell’età del paziente, della maturità scheletrica e della comparsa dei caratteri sessuali secondari o del menarca (prima mestruazione). I pazienti più giovani con uno scheletro meno maturo e assenza dei caratteri sessuali secondari e delle mestruazioni hanno un potenziale di crescita superiore e quindi sono più a rischio di progressione della scoliosi. Al contrario, più il potenziale di crescita è ridotto, minore è il rischio di progressione.
La maturità scheletrica è normalmente determinata attraverso l’osservazione dell’ossificazione della cresta iliaca, che è divisa in cinque fasi. La comparsa dei caratteri sessuali secondari è stata anch’essa classificata in cinque fasi, in base allo sviluppo mammario e genitale e alla distribuzione dei peli pubici.

Maturità scheletrica

Fig 5
L’ampiezza della curva è generalmente valutata con una radiografia e un goniometro. Maggiore è l’ampiezza, più alto sarà il rischio di progressione e viceversa.

Dimensione e ampiezza della curva

Fig 6
Il tipo di curva dipende dalla regione interessata della colonna vertebrale. La scoliosi è denominata toracica quando è localizzata nel rachide toracico e lombare quando è localizzata nel rachide lombare. La scoliosi toraco-lombare fa riferimento a curve localizzate in corrispondenza della giunzione dei rachidi toracico e lombare. L’espressione doppia curva è utilizzata per indicare la concomitanza di una curva toracica e di una curva lombare.

Il rischio di progressione è maggiore nelle scoliosi interessate da curve doppie rispetto alla curva semplice. La scoliosi lombare presenta un rischio di progressione inferiore rispetto alla scoliosi toracica.

Tipi di scoliosi

Fig 7
Sesso: il rischio di progressione è superiore nel sesso femminile rispetto al sesso maschile.

I fattori più predittivi del rischio di progressione della scoliosi sono il potenziale di crescita e l’ampiezza della curva. Il rischio teorico di progressione è stato stabilito sulla base di questi due fattori.

Tabella di Peterson, Nachemson JBJS 1995; 77A:823-7

Tuttavia, occorre sottolineare che è pressoché impossibile prevedere con certezza assoluta quali curve saranno soggette a progressione.

* Nell’adulto (nei pazienti in età adulta): al termine della crescita, il rischio di progressione è minimo o nullo nei pazienti con scoliosi toracica inferiore a 50° o scoliosi lombare/toraco-lombare inferiore a 30°. La scoliosi idiopatica dell’adulto con curve superiori a 50° può progredire lentamente a un tasso di 0,5-1° all’anno.

* La progressione della scoliosi può rappresentare un inestetismo e provocare problemi funzionali. I disturbi di tipo respiratorio possono svilupparsi nel caso di curve superiori a 80°. Tuttavia, i tassi di mortalità e la prognosi vitale degli individui affetti da scoliosi sono pari a quelli riscontrati nella popolazione generale.

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DIAGNOSI

La scoliosi è solitamente diagnosticata tramite metodi radiologici, ma l’esame obiettivo può fornire una buona indicazione della condizione del paziente.

Caratteristiche dell’esame obiettivo

Gli individui affetti da scoliosi presentano spesso un certo tipo di asimmetria del tronco. Una spalla può sembrare più alta dell’altra, il punto vita può presentare un’inclinazione oppure una scapola può essere più prominente. Il modo probabilmente più efficace di rilevare una scoliosi è di chiedere al paziente di piegarsi in avanti, con le gambe tese e flettendo la vita (test della flessione anteriore). Le asimmetrie del tronco sono facilmente rilevabili osservando il paziente da dietro mentre è in questa posizione; nel caso di asimmetrie evidenti, si può sospettare una scoliosi.

Gibbo costale nella scoliosi

Fig 8

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TREATMENT

Il trattamento deve essere personalizzato e deve tenere conto del rischio di progressione del dismorfismo. Solo il 10% degli adolescenti con curve superiori a 10° richiedono un trattamento attivo. Di questi, l’85–90% può essere trattato con metodi non chirurgici.

L’esercizio fisico e la fisioterapia non riducono l’ampiezza della curva o il rischio di progressione, ma queste opzioni possono essere utilizzate come terapia adiuvante per migliorare la postura e rafforzare i muscoli.

Il trattamento ortesico (busto/tutore) modifica la storia naturale della scoliosi idiopatica dell’adolescente, riducendo il rischio di progressione. Tuttavia, come è stato dimostrato in studi a lungo termine, la correzione iniziale ottenuta con un’ortesi può scomparire nel tempo. Le ortesi sono più efficaci nelle curve inferiori a 40° e sono uno dei trattamenti di elezione per i pazienti in fase di sviluppo con curve di 20-40°. Solo una piccola percentuale di pazienti con curve inferiori a 20° peggiora.

L’applicazione di un’ortesi non impedisce la progressione della scoliosi nei pazienti la cui crescita è terminata.

Opinione di uno specialista:
1) Trattamento preferito di una scoliosi idiopatica dell’adolescente in una ragazza in fase di crescita
Nessun trattamento

0 voti
Osservazione e controllo

14 voti
Ortesi

32 voti
Intervento chirurgico

1 voti
Total: 47 Specialisti risponde
2) Trattamento preferito per una scoliosi idiopatica di 30° in una donna di 25 anni
Nessun trattamento

32 voti
Osservazione e controllo

11 voti
Ortesi

1 voti
Intervento chirurgico

2 voti
Total: 46 Specialisti risponde

L’intervento chirurgico può essere necessario nel caso di curve molto pronunciate, in quelle con progressione persistente e se il paziente manifesta il desiderio di migliorare il proprio aspetto fisico (motivi cosmetici). L’intervento chirurgico può impedire la progressione e correggere il dismorfismo. Generalmente, il chirurgo utilizza impianti di metallo per correggere e sostenere la zona deformata fino a quando le vertebre operate si ricongiungono (fusione).

Il trattamento chirurgico è normalmente proposto per curve superiori a 60°, o 40-60° in pazienti in fase di crescita con una progressione documentata nonostante l’applicazione di un’ortesi. Anche le curve superiori a 40°, che sono avvertite dal paziente come una deformità inaccettabile, possono essere trattate con l’intervento chirurgico.

Opinione di uno specialista:
3) Trattamento preferito di una scoliosi idiopatica dell’adolescente di 65° in un paziente con uno scheletro maturo
Nessun trattamento

2 voti
Osservazione e controllo

3 voti
Ortesi

1 voti
Intervento chirurgico

40 voti
Total: 46 Specialisti risponde
4) Trattamento preferito di una scoliosi idiopatica dell’adolescente di 45°, che compromette l’immagine corporea in un paziente con uno scheletro maturo
Nessun trattamento

1 voti
Osservazione e controllo

9 voti
Ortesi

3 voti
Intervento chirurgico

33 voti
Total: 46 Specialisti risponde
5) Trattamento preferito per una curva di 50° in progressione in un adolescente in fase di crescita trattato con un’ortesi
Nessun trattamento

0 voti
Osservazione e controllo

0 voti
Ortesi

3 voti
Intervento chirurgico

43 voti
Total: 46 Specialisti risponde

L’osservazione e il controllo periodico senza trattamento attivo sono consigliati nei pazienti con potenziale di crescita e una scoliosi di 10-20°.

Opinione di uno specialista:
6) Trattamento preferito di una scoliosi di 15° in una bambina prepubere di 10 anni
Nessun trattamento

0 voti
Osservazione e controllo

42 voti
Ortesi

4 voti
Intervento chirurgico

0 voti
Total: 46 Specialisti risponde

Principi chirurgici nella scoliosi

Lo scopo della chirurgia delle deformazioni della colonna vertebrale è di raddrizzare la curva e prevenire la progressione della malattia. La correzione e il fissaggio possono essere ottenuti con impianti metallici (solitamente aste e viti/ganci/fili). La fusione ossea garantisce una stabilità permanente.

Chirurgia della scoliosi

Fig 9
Fig 10
Le aste sono preventivamente curvate nella posizione desiderata e fissate nella colonna vertebrale. Applicando forze alla colonna vertebrale flessibile, si ottiene una correzione della curva.

Principi di correzione chirurgica

Fig 11

Correzione operatoria di una scoliosi rigida

Fig 12
Nel caso di curve rigide che resistono alle forze correttive (p.es. scoliosi dell’adulto), è necessario mobilizzare prima la colonna vertebrale per facilitare la correzione. È importante equilibrare la colonna vertebrale allo scopo di ottimizzare il risultato e di evitare un sovraccarico muscolare.

Equilibrio della colonna vertebrale

Fig 13

Squilibrio della colonna vertebrale

Fig 14

Sicurezza durante un intervento chirurgico alla colonna vertebrale

Le correzioni delle deformazioni della colonna vertebrale implicano un considerevole rischio di lesioni al sistema nervoso. La modifica della relazione tra l’osso e il midollo spinale mediante compressione o allungamento può provocare danni irreversibili alle strutture nervose. Il monitoraggio intraoperatorio multimodale permette la registrazione in diretta delle funzioni del midollo spinale e dei nervi. Questa tecnica rappresenta un notevole passo avanti nelle misure di sicurezza e riduzione dei rischi durante gli interventi chirurgici alla colonna vertebrale.
Fig 15
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EUROSPINE, November 2009

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