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Préservation du mouvement

Aucun avis ne peut être donné à titre individuel. La Société rejette toute responsabilité quant à l'usage qui sera fait des informations fournies, l'utilisateur et les professionnels de santé étant seuls responsables de la gestion des soins consécutifs.

Sommaire

Cher patient,

Les informations suivantes ont été réunies pour faciliter vos prises de décision. Les graphiques présentent les réponses des membres de Eurospine, l’entreprise européenne spécialiste de Ila colonne vertébrale, considérée comme détenant l'expertise, en Europe, du traitement des pathologies de la colonne vertébrale. Ces informations pourront vous aider à apprendre et comprendre ce que la plupart des spécialistes feraient dans chaque cas précis. Ces informations représentent une approche «rationnelle» de ce type de traitement par les membres de Eurospine, mais elles ne remplacent pas une évaluation prudente de votre situation individuelle. C’est pourquoi, si vous notez une différence significative entre les réponses ci-dessous et l’opinion de votre médecin, vous devrez vous enquérir auprès de votre médecin de ce qui le conduit à prendre cette décision.

Chaque cas précis doit être évalué individuellement. Eurospine et ses membres ne peuvent être tenus responsables d’aucun malentendu (ou d’aucune erreur de diagnostic) sur la base des informations communiquées ici, qui ne visent en aucune manière à remplacer une évaluation ciblée.

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COLONNE LOMBAIRE SAINE

Fig 1
La colonne vertébrale lombaire (CL) est constituée de cinq vertèbres lombaires (chez 8 à 10% des individus, il existe une variante anatomique, qui est de quatre ou six vertèbres lombaires) et cinq disques intervertébraux. La forme normale de la colonne vertébrale lombaire présente une légère courbure (lordose). L’amplitude de cette courbe est déterminée par les courbures adjacentes de la colonne et la position du pelvis. Elle est essentielle pour l’équilibre de l’ensemble de la colonne.
Fig 2
Le mouvement est possible entre deux vertèbres adjacentes. Le disque intervertébral à l’avant, une paire «d’articulations de facettes» (petites articulations reliant deux vertèbres) à l’arrière, et divers ligaments et muscles forment une Unité Spinale Fonctionnelle (USF). La colonne lombaire est composée de cinq USF. Elles assurent la stabilité et permettent le mouvement à la colonne lombaire.

L'amplitude moyenne du mouvement d'une USF lombaire est de 10 degrés environ en flexion et de 5 degrés en extension, de 5 degrés en flexion latérale et d’environ 3 degrés en rotation. La somme de ces amplitudes de mouvement assure la flexibilité de toute la structure anatomique.
Fig 3
Fig 4
La limite de ces différents composants du mouvement segmental est fixée par les caractéristiques (compressibilité, élasticité) du disque intervertébral et des ligaments à l’intérieur, et autour, de l’USF et des articulations des facettes.

Le nerf spinal passe à travers le canal médullaire formé par les parties postérieures de la vertèbre. A chaque niveau, une paire de nerfs spinaux quitte le canal médullaire pour descendre vers les jambes.
Fig 5

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DEGENERATIVE CHANGES OF THE LUMBAR SPINE

Remarques générales

Le mouvement et la charge engendrent des évolutions dans l’adaptation des tissus tout au long de la vie. Ces évolutions incluent la perte d’élasticité des tissus, le développement d’ostéophytes et la calcification des ligaments. Le mouvement d’une USF subit donc l’influence de ce processus dégénératif de la colonne au cours du vieillissement. Il peut en résulter une diminution ou une augmentation de la mobilité d’une USF.
Fig 6

Disque intervertébral

Le disque intervertébral et les articulations des facettes déterminent l’étendue de la dégénérescence de la colonne, en tant que structures les plus exposées à la charge.

Ce disque est le plus grand organe composé de tissus fibreux du corps humain. Il est constitué d’un annulus extérieur (annulus fibrosus fait de fibres solides de collagène qui relient le disque aux corps vertébraux adjacents) et d’un nucleus intérieur (nucleus pulposus). C’est un tissu cartilagineux mou contenant des cellules (les chondrocytes) qui forment la «matrice» (substance de base), elle-même constituée de substances ayant une forte masse moléculaire (les protéoglycanes comme le chondroïtine-sulfate). Ces substances ont une forte capacité de rétention d’eau (proportion en eau des disques lombaires: 75–90%). Du fait que le disque n’est pas relié directement au système de vascularisation du corps, il est nourri uniquement par perfusion à travers les plaques terminales cartilagineuses et osseuses des corps vertébraux adjacents. Ceci rend le disque sensible à la dégénérescence.
Fig 7
La dégénérescence est caractérisée par une perte quantitative et/ou une baisse de la qualité de la substance de base. La teneur en eau et l’épaisseur du disque diminuent. La charge continue sur l’annulus fibrosus augmente le taux de fissures, qui affaiblit la résistance mécanique. Ceci peut provoquer une protubérance du disque dans le canal médullaire et une compression des racines des nerfs. La perte de hauteur du disque augmente la charge sur les facettes et accélère les modifications du type arthrose. Le schéma de mouvement de l’USF est donc soumis à d’importants changements.
Fig 8

Articulations des facettes

Les modifications dégénératives mentionnées ci-dessus impliquent également les articulations des facettes. Comme les autres articulations du corps, les facettes sont recouvertes d’une couche de cartilage. Ceci assure un mouvement harmonieux et sans douleur entre les deux masses osseuses articulaires. La charge continue et le mouvement provoquent l’érosion de ce cartilage, le contact direct entre les os et, finalement, une arthrose douloureuse.

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PROCEDURES DE DIAGNOSTIC

La procédure de base de diagnostic des modifications dégénératives du rachis lombaire comprend une évaluation prudente de l’histoire du patient et un examen clinique. Les différentes techniques d’imagerie de la colonne vertébrale et les injections sont des compléments indispensables de la procédure de diagnostic.

Radiographies normales, traditionnelles: les radiographies traditionnelles offrent une excellente vue d’ensemble des structures osseuses et permettent une orientation anatomique de la colonne vertébrale. On peut y collecter des informations sur la densité osseuse et les changements dans la forme et la taille des corps vertébraux. On peut également y observer les modifications dégénératives comme la formation d’ostéophytes ou le rétrécissement de l’espace du disque. Etant donné que les rayons X ne rendent visibles que les structures contenant du calcium, les tissus mous ne peuvent être visualisés directement.

Tomodensitométrie par ordinateur ou scanner, imagerie par résonance magnétique (IRM): ces nouvelles techniques représentent les méthodes standard d'imagerie de la colonne vertébrale. Elles permettent de visualiser et d’analyser les modifications dans les structures osseuses tout comme dans les tissus mous.

Interpréter la signification clinique d’images de modifications dégénératives peut s’avérer difficile, car certaines modifications décelées par les rayons X, un scanner ou un IRM ne sont pas douloureuses.

Injections: il est possible d’injecter des agents anesthésiants et/ou des moyens de contrastes dans les disques et les facettes. La provocation ou l’élimination de la douleur peut confirmer qu’une modification dégénérative identifiée par le diagnostic de l’imagerie est la source de la douleur. Ces injections de routine sont réalisées sous contrôle de l’imagerie.

La sensibilité et la spécificité de ce type de procédures de diagnostic sont controversées en raison du fort taux de résultats faussement positifs.
Fig 9
L’opinion d’un spécialiste:
1) Diagnostics d’une colonne vertébrale lombaire dégénérative: Discographie
La discographie est un outil précieux pour l’identification d’un disque douloureux dans une colonne lombaire.

21 votes
La discographie n’est pas fiable

21 votes
Autre

3 votes
Total: 46 réponses de spécialistes
2) Diagnostics d’une colonne vertébrale lombaire dégénérative: Infiltration de la facette
L’infiltration de la facette est un outil précieux pour l’identification d’une facette douloureuse dans une colonne lombaire.

29 votes
L’infiltration de la facette n’est pas fiable

17 votes
Autre

0 votes
Total: 46 réponses de spécialistes


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TRAITEMENT

La dégénérescence de la colonne lombaire représente un processus normal de vieillissement et est fréquemment asymptomatique. Un traitement conservateur, non-opératoire, est indiqué pour des douleurs légères et modérées. La chirurgie de la colonne vertébrale peut être évoquée uniquement dans les cas de douleurs insupportables et de résistance au traitement conservateur, et ce sous réserve d’une structure de la douleur spinale bien identifiée.

Traitement chirurgical

Pendant de nombreuses années, le traitement des modifications dégénératives de la colonne lombaire a été la fusion, cette procédure visant à l’extraction ou à l’élimination de la structure douloureuse (par exemple, le disque) et à la restauration d’une courbure et d’une anatomie normales.
Fig 10
Même si cette technique s’est avérée efficace dans de nombreux cas, avec des résultats acceptables, certains inconvénients sont associés à cette procédure:
  • Modifications «artificielles» du schéma de mouvement par l’immobilisation
  • Augmentation de la fréquence de dégénérescence des segments adjacents
  • Hypermobilité de compensation des segments adjacents
  • Taux accru de spondylolysis (instabilité) des segments adjacents

En sachant cela, de nouvelles méthodes ont été développées pour atteindre l’objectif principal de la chirurgie de fusion (élimination de la douleur, restauration d’une courbure et d’une anatomie normales), mais avec préservation du mouvement. Les implants les plus fréquemment utilisés sont actuellement le remplacement total (ou partiel) du disque, la stabilisation postérieure dynamique et les écarteurs interspinaux.

L’expérience clinique des dernières années semble apporter les premières preuves que le remplacement total du disque peut être une alternative à la fusion. On ne dispose pas de preuves en ce qui concerne la fixation postérieure dynamique et les écarteurs interspinaux .

L’opinion d’un spécialiste:
3) Les techniques de préservation du mouvement constituent un nouveau concept de traitement. Pour certains implants, les données cliniques et l’expérience font défaut. Evaluez la pertinence et la fiabilité des données disponibles dans la documentation sur les implants suivants (0 = pas d’expérience clinique, expérimental; 100 = expérience clinique pertinente, acquis solides).
Remplacement total du disque

100 %
Remplacement du nucleus

33 %
Implant interspinal délordosant

61 %
Stabilisation dynamique postérieure

74 %
Remplacement de la facette

18 %
Total: 43 réponses de spécialistes

Procédures antérieures: disque intervertébral

Pour éliminer une douleur provenant du disque, on peut procéder à un remplacement total ou partiel du disque.
Fig 11
L’opinion d’un spécialiste:
4) Les contre-indications aux prothèses de disques sont (plusieurs réponses possibles):
Plus de trois niveaux

36 votes
Arthrose importante

37 votes
Spondylolisthésis dégénérative

37 votes
Spondylolisthésis isthmique

41 votes
Déformation scoliotique

38 votes
Cyphose segmentale

27 votes
Provocation de douleur négative (discographie)

24 votes
Antécédents de chirurgie discale sur le même segment

7 votes
Antécédents de chirurgie rétropéritonéale

22 votes
Total: 44 réponses de spécialistes


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TECHNIQUES CHIRURGICALES

Remplacement total du disque: le traitement chirurgical de la colonne vertébrale est effectué au niveau antérieur par une incision dans l’abdomen. Après dissection de la paroi abdominale, le péritoine et les intestins peuvent être mobilisés et déplacés latéralement. Après une rétraction prudente des grands organes, on peut voir la face antérieure de la colonne vertébrale. Le disque peut être extrait et les plaques terminales des corps vertébraux nettoyés. En recourant à une légère distraction, la prothèse de disque peut être placée entre les deux corps vertébraux. Par relâchement de la distraction, la prothèse est verrouillée en place.

Remplacement partiel: de nouvelles techniques tentent de remplacer le nucleus seul (partie interne du disque). La procédure est moins invasive et en principe exécutée par une approche postérieure. Certains implants permettent une procédure percutanée. Ce type de remplacement de disque a été peu expériménté jusqu’à présent, et n’est effectué que dans certains centres spécialistes de la colonne vertébrale.

Procédures postérieures: ligaments, facettes

Tout comme les disques intervertébraux, les éléments postérieurs – principalement les facettes – sont sujets à la dégénérescence et peuvent devenir des sources potentielles de douleur. Avec l’introduction des techniques de préservation du mouvement, ce processus peut être stoppé ou même inversé. Actuellement, la fixation dynamique par des vis dans les pédicules est appliquée cliniquement. En modifiant le mouvement et en délestant les facettes, on espère diminuer la douleur. On possède peu de preuves de l’efficacité du mécanisme du soulagement de la douleur. La prothèse de l’articulation de la facette est actuellement à l’étude.
Fig 12
Les implants interspinaux sont des écarteurs en titane ou en PEEK placés entre les processus spinaux de deux vertèbres adjacentes. Cette légère distraction segmentale ouvre l’espace pour la racine sortante du nerf et déplie les ligaments situés dans le canal médullaire, en ménageant ainsi davantage d’espace pour les nerfs spinaux. Cette technique est indiquée dans les cas de légère sténose spinale.
Fig 13
Les techniques de préservation du mouvement sont maintenant largement reconnues parmi les professionnels et les patients. Ce concept permettant d’éviter une fixation rigide est en effet tentant. L’avenir révélera si ces innovations sont plus efficaces que les procédures «traditionnelles», et dans quels cas elles feront référence.
© Le texte ci-dessus, les chiffres et données sont la propriété de EUROSPINE®, the Spine Society of Europe et ne doivent pas être reproduits ni utilisés d’aucune autre manière.

EUROSPINE, octobre 2007

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