Preservación del movimiento

No se puede dar ningún consejo a título individual. La Sociedad rechaza cualquier responsabilidad por el uso de la información facilitada. El paciente y sus profesionales sanitarios deben ser los únicos responsables de su cuidado médico.
Indice
Querido paciente,
Se han reunido los siguientes datos para que le puedan ser de ayuda en la toma de decisiones. Los gráficos muestran las respuestas de los diferentes miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, considerados expertos en el tratamiento de las patologías de la columna vertebral en Europa. Estos datos intentan ayudarle a aprender y comprender lo que la mayoría de especialistas harían en cada una de estas situaciones específicas. Ofrecen una visión “racional” del tratamiento por parte de los miembros de EuroSpine, pero no sustituyen la cuidadosa evaluación de su situación individual. Por tanto, si encuentra divergencias considerables entre las respuestas que se muestran más abajo y la opinión de su médico, consúltele qué le ha hecho tomar esta decisión.

Cada situación específica debe ser evaluada de manera individual. EuroSpine y sus miembros no se hacen responsables de ningún malentendido (o de cualquier error de diagnóstico) basado en la información aquí facilitada, que de ninguna manera intenta sustituir la minuciosa evaluación del paciente.

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LA COLUMNA LUMBAR SANA
Fig 1
La columna lumbar (CL) está formada por cinco vértebras lumbares (en aproximadamente el 8-12% de la población existe una variación anatómica de cuatro o seis vértebras lumbares) y cinco discos intervertebrales. La forma normal de la columna lumbar tiene una ligera curvatura (lordosis). La magnitud de esta curva está determinada por las curvaturas adyacentes de la columna vertebral y la posición de la pelvis. Es básica para el equilibrio de toda la columna vertebral.
Fig 2
El movimiento es posible entre dos vértebras adyacentes. El disco intervertebral en la parte frontal, dos articulaciones facetarias (pequeñas articulaciones que unen dos vértebras) posteriores y diversos ligamentos y músculos forman una unidad funcional de la columna vertebral (UFC). La columna lumbar tiene cinco UFC que garantizan la estabilidad y permiten el movimiento en la columna lumbar.

La amplitud media de movimiento de una UFC lumbar es de unos 10 grados de flexión, 5 grados de extensión, 5 grados de flexión lateral y unos 3 grados de rotación. La suma de estas amplitudes de movimiento permite la flexibilidad de toda esta estructura anatómica.
Fig 3
Fig 4
La limitación del movimiento segmentario de estos diferentes componentes está determinada por las características (capacidad de compresión, elasticidad) del disco intervertebral, las articulaciones facetarias y los ligamentos del interior y alrededor de la UFC.

Los nervios raquídeos discurren por el canal vertebral, formado por las partes posteriores de las vértebras. De cada nivel salen un par de nervios raquídeos del canal vertebral que descienden hasta las piernas.
Fig 5

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CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA COLUMNA LUMBAR
Aspectos generales

El movimiento y la carga generan cambios en la adaptación de los tejidos a lo largo de la vida. Estos cambios incluyen la pérdida de elasticidad de los tejidos, la formación de osteofitos y la calcificación de los ligamentos. El movimiento en una UFC cambia a consecuencia de este proceso degenerativo de envejecimiento de la columna y puede disminuir o aumentar su movilidad.
Fig 6
Disco intervertebral
El disco intervertebral y las articulaciones facetarias (las estructuras más expuestas a las cargas) determinan el grado de degeneración de la columna vertebral.

El disco intervertebral es el órgano más grande que contiene tejido fibroso del cuerpo humano. Tiene un anillo exterior (anillo fibroso hecho de fibras resistentes de colágeno que unen el disco a los cuerpos vertebrales adyacentes) y un núcleo interior (núcleo pulposo). Éste está formado por un tejido cartilaginoso blando que contiene células (condrocitos) que forman la denominada matriz (sustancia fundamental), hecha de sustancias de alto peso molecular (proteoglucanos como el sulfato de condroitina). Estas sustancias tienen una gran capacidad para retener el agua (contenido hídrico de los discos lumbares: 75–90%). Puesto que el disco no está directamente conectado al sistema vascular del cuerpo, su nutrición sólo está asegurada por perfusión a través de las superficies cartilaginosas y óseas de los cuerpos vertebrales adyacentes. Esto hace que el disco pueda degenerarse.
Fig 7
La degeneración del disco está caracterizada por una pérdida cuantitativa y/o disminución de la calidad de la sustancia de base. La cantidad de agua y la altura del disco disminuyen. La carga continua sobre el anillo fibroso aumenta el índice de fisuras, lo cual debilita su resistencia mecánica. Esto puede causar una protrusión del disco en el canal vertebral y la compresión de las raíces nerviosas. La pérdida de altura del disco hace aumentar la carga en las carillas articulares y acelera los cambios relacionados con la artrosis. Así pues, el patrón de movimiento de la UCF está sometido a cambios importantes.
Fig 8
Las articulaciones facetarias
Los cambios degenerativos mencionados anteriormente también afectan las carillas articulares. Igual que otras articulaciones del cuerpo, las carillas articulares están recubiertas de una capa de cartílago que garantiza el movimiento harmónico e indoloro entre las dos masas articulares óseas. La carga continua y el movimiento causan la erosión de este cartílago, generan un contacto directo óseo y finalmente provocan el desarrollo de una artrosis dolorosa.

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PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
El procedimiento básico de diagnóstico para los cambios degenerativos de la columna lumbar incluye una evaluación cuidadosa de la historia del paciente y un examen clínico. Las pruebas complementarias indispensables para el diagnóstico son las pruebas de diagnóstico por imágenes de la columna vertebral y las infiltraciones.

Radiografías convencionales: las radiografías convencionales proporcionan una excelente visión de las estructuras óseas y permiten una orientación anatómica de la columna vertebral. Se puede obtener información sobre la densidad ósea y los cambios en la forma y el tamaño de los cuerpos vertebrales. También pueden observarse cambios degenerativos como la formación de osteofitos o la retracción del espacio discal. Puesto que las radiografías sólo muestran las estructuras que contienen calcio, los tejidos blandos no pueden verse directamente.

Tomografía computadorizada (CT), resonancia magnética nuclear (RMN): estas técnicas más nuevas son los métodos de diagnóstico por imágenes estándares de la columna vertebral. Permiten visualizar y analizar los cambios en las estructuras óseas y en el tejido blando.

Interpretar el significado clínico de las imágenes de los diferentes cambios degenerativos puede ser difícil puesto que no todos los cambios que se observan en las radiografías, la TC o la RMN producen dolor.

Infiltraciones: se pueden inyectar medios de contraste y/o agentes anestésicos a los discos y las carillas articulares. La provocación o eliminación del dolor puede confirmar que un cambio degenerativo identificado en el diagnóstico por imágenes es la fuente de dolor. Estas infiltraciones se practican de forma rutinaria con el control del diagnóstico por imágenes.

La sensibilidad y la especificidad de este procedimiento de diagnóstico son controvertidas por el alto índice de resultados falsamente positivos.
Fig 9
La opinión del especialista:
1) Diagnóstico en la degeneración de la columna lumbar: discografía
La discografía es una herramienta valiosa para identificar un disco que causa dolor en la columna lumbar

21 votos
La discografía no es fiable

20 votos
Otros

3 votos
Total: 45 respuestas de especialistas
2) Diagnóstico en la degeneración de la columna lumbar: infiltración de las carillas articulares
La infiltración de las carillas articulares es una herramienta valiosa para identificar las carillas articulares que causan dolor en la columna lumbar

28 votos
La infiltración de las carillas articulares no es fiable

17 votos
Otros

0 votos
Total: 45 respuestas de especialistas


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TRATAMIENTO
La degeneración de la columna lumbar es un proceso normal de envejecimiento y normalmente es asintomático. El tratamiento conservador no quirúrgico está indicado en caso de dolor ligero y moderado. La cirugía de la columna vertebral sólo debe considerarse en caso de dolor insoportable y resistente al tratamiento conservador con dolor en una estructura de la columna vertebral bien identificada.

Tratamiento quirúrgico

Durante muchos años el tratamiento de los cambios degenerativos de la columna lumbar ha sido la fusión. La estrategia de esta intervención quirúrgica es la extirpación o eliminación de la estructura que causa dolor (p. ej. un disco) y el restablecimiento de una curvatura y anatomía normales.
Fig 10
Aunque esta técnica ha sido eficaz y ha dado resultados aceptables en numerosas ocasiones hay algunas desventajas asociadas a la intervención quirúrgica:
  • cambios “anormales” del patrón de movimiento por la inmovilización
  • mayor frecuencia de degeneración de los segmentos adyacentes
  • hipermovilidad de compensación de los segmentos adyacentes
  • mayor índice de espondilólisis (inestabilidad) de los segmentos adyacentes

A raíz de ello se han desarrollado nuevos métodos para conseguir los principales objetivos de la cirugía de fusión (eliminación del dolor, restauración de una curvatura y anatomía normales) pero conservando el movimiento. Actualmente los implantes más frecuentemente utilizados son la prótesis total (o parcial) de disco, la estabilización posterior dinámica y los espaciadores interespinosos.

La experiencia clínica ganada en estos últimos años parece demostrar que la prótesis total del disco puede ser una alternativa a la fusión. Aún no se dispone de datos convincentes sobre la fijación posterior dinámica y los espaciadores interespinosos.

La opinión del especialista:
3) Las técnicas de preservación del movimiento son un nuevo concepto de tratamiento. No todos los implantes disponen de datos clínicos y experiencia clínica suficiente. Evalúe la relevancia y la fiabilidad de los datos disponibles en la literatura médica sobre los siguientes implantes (0=sin experiencia clínica, experimental; 100=experiencia clínica relevante, antecedentes sólidos)
Prótesis total de disco

100 %
Sustitución del núcleo

33 %
Implante interespinoso delordosante

61 %
Estabilización dinámica posterior

75 %
Sustitución de la carilla articular

18 %
Total: 42 respuestas de especialistas

Procedimientos anteriores: el disco intervertebral
Para eliminar el dolor de origen discal se puede implantar una prótesis de disco total o parcial.
Fig 11
La opinión del especialista:
4) Las contraindicaciones para una prótesis discal son (varias respuestas posibles)
Más de tres niveles

35 votos
Artrosis importante

36 votos
Espondilolistesis degenerativa

36 votos
Espondilolistesis ístmica

40 votos
Deformidad escoliótica

37 votos
Cifosis segmentaria

26 votos
Provocación de dolor negativa (discografía)

24 votos
Antecedentes de cirugía discal en el mismo segmento

7 votos
Antecedentes de cirugía retroperitoneal

21 votos
Total: 43 respuestas de especialistas


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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Prótesis discal total: el abordaje quirúrgico de la columna se efectúa por la vía anterior con una incisión en el abdomen. Después de disecar la pared abdominal, el peritoneo y los intestinos se pueden movilizar y separar lateralmente. Tras una retracción cuidadosa de los grandes vasos aparece la parte anterior de la columna vertebral. A continuación se puede extraer el disco y limpiar las superficies de los cuerpos vertebrales. La prótesis discal se coloca entre los dos cuerpos vertebrales mediante una cuidadosa distracción y después de liberarla la prótesis se fija en el lugar adecuado.

Prótesis parcial: las técnicas más nuevas intentan sustituir únicamente el núcleo (la parte interior del disco). Este procedimiento es menos invasivo y normalmente se realiza con un abordaje posterior. Algunos implantes permiten realizar una intervención percutánea. Hasta hoy existe poca experiencia con la prótesis parcial de disco y este procedimiento sólo se efectúa en algunos centros especializados en la columna vertebral.
Procedimientos posteriores: ligamentos, carillas articulares
De manera similar a los discos intervertebrales, los elementos posteriores (principalmente las carillas articulares) pueden sufrir cambios degenerativos y convertirse en potenciales fuentes de dolor. Con la introducción de las técnicas de preservación del movimiento este proceso puede detenerse o incluso invertirse. Actualmente la fijación dinámica con tornillos pediculares se practica clínicamente. Se intenta reducir el dolor modificando el movimiento y descargando las carillas articulares. Se dispone de pocos datos sobre la eficacia y el mecanismo de alivio del dolor. Actualmente se está investigando la viabilidad de una prótesis de las articulaciones facetarias.
Fig 12
Los implantes interespinosos son espaciadores de titanio o PEEK que se colocan entre las apófisis espinosas de dos vértebras adyacentes. Una ligera distracción segmentaria abre el espacio para la salida de la raíz nerviosa y extiende los ligamentos del canal vertebral, proporcionando así más espacio para los nervios raquídeos. Esta técnica está indicada para la estenosis espinal leve.
Fig 13
Las técnicas de preservación del movimiento han ganado un amplio reconocimiento entre los profesionales y pacientes. La idea de evitar la fijación rígida es evidentemente atractiva. El futuro dirá si estas innovaciones son más eficaces que los procedimientos “tradicionales” y en qué casos se convertirán en procedimientos estándares.
© El texto anterior, las figuras y los datos son propiedad de EuroSpine®, la Sociedad Europea de Columna, y no pueden ser reproducidos ni utilizados de cualquier otra forma.

EuroSpine, April 2008