La columna cervical

No se puede dar ningún consejo a título individual. La Sociedad rechaza cualquier responsabilidad por el uso de la información facilitada. El paciente y sus profesionales sanitarios deben ser los únicos responsables de su cuidado médico.

Indice

Querido paciente,
Se han reunido los siguientes datos para que le puedan ser de ayuda en la toma de decisiones. Los gráficos muestran las respuestas de los diferentes miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, considerados expertos en el tratamiento de las patologías de la columna vertebral en Europa. Estos datos intentan ayudarle a aprender y comprender lo que la mayoría de especialistas harían en cada una de estas situaciones específicas. Ofrecen una visión “racional” del tratamiento por parte de los miembros de EuroSpine, pero no sustituyen la cuidadosa evaluación de su situación individual. Por tanto, si encuentra divergencias considerables entre las respuestas que se muestran más abajo y la opinión de su médico, consúltele qué le ha hecho tomar esta decisión.

Cada situación específica debe ser evaluada de manera individual. EuroSpine y sus miembros no se hacen responsables de ningún malentendido (o de cualquier error de diagnóstico) basado en la información aquí facilitada, que de ninguna manera intenta sustituir la minuciosa evaluación del paciente.

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LA COLUMNA CERVICAL SANA

Consideraciones generales

La columna cervical (CC) es la conexión entre la cabeza y el cuerpo. Su movilidad permite el movimiento tridimensional de la cabeza, que al mismo tiempo hace posible la orientación en las diferentes direcciones del espacio. Probablemente fue esta movilidad junto con la posición erecta y el desarrollo del cerebro lo que permitió a la humanidad luchar y defenderse eficazmente en los primeros tiempos de la evolución.

Los tejidos blandos del cuello están formados por elementos para transportar alimentos y aire que aportan la energía básica al cuerpo y a los músculos para controlar el movimiento mencionado. Los vasos sanguíneos suministran oxígeno al cerebro. El sistema nervioso que circula por el canal vertebral cervical transporta información del cuerpo en funcionamiento hacia el cerebro y las señales del cerebro hacia la periferia.

Anatomía de la columna cervical

La columna cervical está formada por siete vértebras, de las cuales cinco (C3-C7) siguen un esquema común al resto de vértebras de la columna y dos (C1-C2) tienen un diseño anatómico distinto.
Anatomía normal de la columna cervical
Fig 1
El conjunto de vértebras cervicales forma la columna cervical y el soporte óseo del cuello. La movilidad se consigue con las uniones intervertebrales: discos, facetas articulares y ligamentos. La rotación de la cabeza es posible gracias al diseño anatómico específico de las dos primeras vértebras (C1/C2), denominadas atlas (C1) y axis (C2), mientras que columna cervical inferior es responsable de la flexión, la extensión y la inclinación lateral.
Flexión/extensión
Fig 2
Rotación C1/2
Fig 3
Los arcos vertebrales, que están unidos por el ligamento amarillo, forman el canal vertebral cervical. Los cuerpos vertebrales en posición anterior y los discos intervertebrales forman un canal con agujeros laterales segmentarios o de conjunción. La médula espinal circula por este canal y las raíces nerviosas salen bilateralmente hacia las extremidades superiores.

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PATOLOGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL
LA COLUMNA CERVICAL DEL NIÑO
Patologías congénitas

Inestabilidad en las vértebras C1/2 (atlas-axis)

Una de las causas de inestabilidad en el segmento del atlas y el axis es el desarrollo patológico de la apófisis odontoides. Esta inestabilidad puede manifestarse con la falta de formación (aplasia) o el desarrollo de un huesecillo (os odontoideum). Ello tiene como consecuencia una mayor amplitud de la movilidad o la subluxación entre el axis y el atlas, lo cual puede causar un traumatismo repetitivo y dañar la médula espinal.

Diagnóstico: esta afectación puede diagnosticarse con la ayuda de radiografías del cuello en flexión/extensión, una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN).

Tratamiento: las opciones de tratamiento en caso de inestabilidad grave del atlas y el axis en niños, tal y como han descrito los miembros de la Sociedad Europea de Columna (SSE), incluyen:

La opinión del especialista:
1) Tratamiento de elección para una subluxación rotatoria fija
Conservador

9 votos
Quirúrgico si fracasa el tratamiento conservador

33 votos
Quirúrgico

8 votos
Total: 50 respuestas de especialistas
2) Tratamiento de elección para la subluxación/inestabilidad del atlas y el axis
Conservador

3 votos
Quirúrgico si fracasa el tratamiento conservador

17 votos
Quirúrgico

27 votos
Otros

2 votos
Total: 49 respuestas de especialistas
3) Tipo de fijación quirúrgica de una subluxación rotatoria fija
Alambres C1/2

13 votos
Tornillos C1/2

33 votos
Sin fijación interna

1 votos
Total: 48 respuestas de especialistas
4) Tipo de soporte biológico para la fijación quirúrgica de una subluxación rotatoria fija
Con hueso ilíaco

32 votos
Con aloinjerto

11 votos
Con un sustituto óseo (p.ej. la hidroxiapatita)

3 votos
Proteínas morfogenéticas de hueso

0 votos
Total: 46 respuestas de especialistas


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LA COLUMNA CERVICAL DEL ADULTO
La degeneración puede causar modificaciones dolorosas de la anatomía. La artrosis de las articulaciones facetarias y la degeneración discal son las afecciones más comunes. La formación de osteofitos o el aumento y la calcificación de los ligamentos pueden provocar el atrapamiento de la raíz nerviosa o la reducción del espacio del canal vertebral. En estadios avanzados se puede observar una deformidad cifótica de la columna cervical con problemas estáticos.
Síndrome facetario
Este síndrome se caracteriza por un dolor principalmente axial causado por la artrosis de las articulaciones intervertebrales (facetas articulares) La existencia de un "síndrome facetario" como entidad patológica es un tema de debate. Diagnóstico: esta afectación puede diagnosticarse mediante la exploración clínica, el diagnóstico por imágenes (cambios degenerativos de las facetas articulares) y la infiltración local en las facetas articulares.
Diagnóstico invasivo
Fig 4
Tratamiento: aún no se dispone de recambios para las articulaciones facetarias como los que se utilizan para las caderas y otras articulaciones del cuerpo. El objetivo de este tratamiento es eliminar el dolor inmovilizando el segmento que causa el dolor.
Estabilidad permanente después de la fusión
Fig 5
Fijación de las vértebras C1/C2 (atlas-axis): tornillos
Fig 6

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DOLOR DISCOGÉNICO
El dolor de uno o varios discos de la columna cervical puede causar un dolor axial insoportable en el cuello. El mecanismo de dolor procedente de un disco cervical aún no se conoce del todo. Se cree que un traumatismo, la degeneración u otros factores adversos que influyen en la integridad del disco pueden causar el síndrome de dolor en el cuello.

Diagnóstico: el diagnóstico se hace mediante el examen clínico, el diagnóstico por imágenes (principalmente RMN) y la discografía.
Tratamiento: el procedimiento habitual para tratar el dolor discogénico es la inmovilización del segmento que causa dolor. La fusión se realiza normalmente con un abordaje anterior, retirando y sustituyendo el disco que causa dolor por un espaciador biocompatible, con o sin fijación de una placa.
La columna cervical: descompresión del canal vertebral
Fig 7
Las técnicas más nuevas evitan la inmovilización del segmento con una prótesis de disco, lo cual permite que la fuente del dolor (el disco) pueda eliminarse sin tener que sacrificar la movilidad segmentaria (fisiológica). La experiencia clínica con las prótesis de disco aún es limitada (2005). Estudios preliminares constatan que la prótesis de disco ofrece resultados similares a los que se han observado con las fusiones a corto y medio plazo.
Disco artificial en la columna cervical
Fig 8
La opinión del especialista:
5) Tratamiento de elección para el dolor axial en el cuello identificado como dolor de la faceta articular (síntomas, respuesta positiva a una infiltración de una faceta articular diagnóstica, diagnóstico por imágenes)
Sólo conservador

19 votos
Quirúrgico si el tratamiento conservador fracasa

13 votos
Bloqueos facetarios

15 votos
Otros

1 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
6) Intervención preferida para el dolor axial en el cuello identificado como dolor de la faceta articular
Fusión intersomática anterior

16 votos
Técnicas de conservación del movimiento (prótesis de disco)

2 votos
Fusión posterior

10 votos
Otras

18 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
7) Tratamiento de elección para el dolor axial en el cuello identificado como dolor discogénico (síntomas, respuesta positiva a una discografía diagnóstica, diagnóstico por imágenes)
Sólo conservador

14 votos
Quirúrgico si el tratamiento conservador fracasa

32 votos
Otros

0 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
8) Intervención preferida para el dolor axial en el cuello identificado como dolor discogénico
Fusión intersomática anterior

22 votos
Prótesis de disco

11 votos
Procedimientos percutáneos e intradiscales

0 votos
Fusión posterior

1 votos
Otros

11 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
9) Técnica preferida para la sustitución intersomática anterior de un disco de la columna cervical
Hueso autólogo (p.ej. cresta ilíaca)

10 votos
Cemento óseo

0 votos
Cajas intersomáticas adaptadas (p.ej., titanio, PEEK, hidroxiapatita), sin hueso autólogo

17 votos
Cajas intersomáticas con hueso autólogo

12 votos
Cajas intersomáticas con proteínas morfogenéticas de hueso, etc.

2 votos
Otras

5 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
10) Técnica preferida para la fijación interna de una fusión intersomática de la columna cervical
Sin fijación interna

4 votos
Uso regular de placas

21 votos
Placas sólo en intervenciones multisegmentarias

19 votos
Otras

2 votos
Total: 46 respuestas de especialistas


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COMPRESIÓN NERVIOSA EN LA COLUMNA CERVICAL
Los discos cervicales pueden herniarse o protruir igual que los discos lumbares. Además, con el tiempo pueden formarse osteofitos (aposiciones óseas) a causa de los cambios degenerativos en determinadas zonas de la columna cervical. Ambas situaciones pueden aumentar la presión en el nervio raquídeo o la médula espinal. En función del lugar de compresión, los síntomas y signos clínicos serán radiculares (nervio raquídeo) o mielopáticos (médula espinal). La compresión causada únicamente por material discal extrudido (normalmente aguda) se llama hernia blanda, mientras que la compresión por osteofitos (o combinada con material discal) normalmente es crónica y se denomina hernia discal dura.

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HERNIAS DISCALES EN LA COLUMNA CERVICAL
Fig 9
Resonancia magnética de una hernia discal media en la columna cervical
Fig 10

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SÍNTOMAS RADICULARES
Síntomas radiculares causados por el material discal u osteofitos
En función de la raíz nerviosa implicada aparece dolor, alteraciones sensoriales o debilidad muscular en el segmento correspondiente.
Fig 11
Diagnóstico: los síntomas radiculares pueden diagnosticarse con la evaluación de la historia clínica, la exploración clínica, el diagnóstico por imágenes (TC y RMN) y las encuestas neurológicas.

Tratamiento: el objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar la presión sobre la raíz nerviosa extirpando el material protruido del disco o el hueso. El tratamiento conservador con antiinflamatorios y ejercicios musculares puede ser eficaz.

La opinión del especialista:
11) Tratamiento de elección para los síntomas radiculares cervicales (disco/osteofito)
Conservador

1 votos
Quirúrgico si existe una hernia discal

1 votos
Conservador mientras no exista déficit muscular

1 votos
Quirúrgico si hay déficit/s neurológico/s (sensorial/es o motor/es)

9 votos
Quirúrgico si los síntomas (el dolor) resiste al tratamiento conservador

30 votos
Quirúrgico si el diagnóstico por imágenes y los síntomas (dolor o exploración neurológica o ambos) se corresponden

15 votos
Otros

1 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
12) Tratamiento de intervención de elección para la compresión causada por material discal (hernia blanda)
Procedimiento percutáneo (p.ej. extracción mecánica del disco, láser)

0 votos
Extracción del disco - sin fusión

4 votos
Extracción del disco con fusión intersomática anterior

30 votos
Sustitución del disco por una prótesis discal

11 votos
Otros

1 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
13) Tipo de intervención de elección para la compresión causada por osteofitos (y material discal) en caso de hernia dura o mixta
Procedimiento percutáneo (p.ej. extracción mecánica del disco, láser)

0 votos
Extracción del disco - sin fusión

3 votos
Extracción del disco con fusión intersomática anterior

41 votos
Sustitución del disco por una prótesis discal

2 votos
Otros

0 votos
Total: 46 respuestas de especialistas


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COMPRESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL CON MIELOPATÍA (ESTENOSIS DEL CANAL VERTEBRAL CERVICAL)
El canal vertebral puede estrecharse por los tejidos adyacentes que crean una compresión de la médula espinal. Si no ocurre como consecuencia de una lesión traumática, este proceso es crónico y los síntomas se van desarrollando lentamente. A veces el paciente no se da cuenta de los primeros síntomas y solamente el dolor en el cuello o el diagnóstico por imágenes con otro fin revelan la estenosis y la compresión. Ello hace que la elección del tratamiento sea difícil. El tratamiento quirúrgico que incluye el ensanchamiento del canal vertebral adquiere un carácter profiláctico en estas situaciones. En fases avanzadas, la médula espinal está seriamente dañada y los síntomas de mielopatía son obvios para el paciente y el médico.
Estenosis del canal vertebral cervical (sección transversal)
Fig12

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DESCOMPRESIÓN EN EL CANAL VERTEBRAL
Fig 13
Compárese con la figura 7
Columna cervical: descompresión del canal vertebral
Fig 7
Diagnóstico: el canal vertebral estrecho o estenosis espinal se diagnostica y confirma con el diagnóstico por imágenes (TC y RMN), pero no es concluyente para el diagnóstico de la mielopatía, que básicamente es un diagnóstico clínico o neurofisiológico. La elección del tratamiento adecuado debe tener en cuenta dos factores: los síntomas clínicos y hallazgos en el diagnóstico por imágenes. La decisión de intervenir quirúrgicamente también depende del número de segmentos estenóticos.

Tratamiento: un factor importante para los procedimientos de descompresión es el tiempo.

La opinión del especialista:
14) En caso de estenosis espinal cervical con dolor cervical y síntomas subjetivos sin signos neurológicos de mielopatía, recomiendo
Ninguna intervención quirúrgica

3 votos
Cirugía descompresiva

10 votos
Ninguna intervención quirúrgica de momento, solamente cuando aparecen síntomas neurológicos

33 votos
Total: 47 respuestas de especialistas
15) El principio del tratamiento quirúrgico es la descompresión de la médula espinal. Mi técnica quirúrgica de elección es
Laminoplastia/laminectomía posterior como procedimiento estándar

2 votos
Descompresión anterior (discectomía, corpectomía) como procedimiento estándar

8 votos
Combinación anterior/posterior

0 votos
Anterior o posterior según la anatomía del sujeto

36 votos
Total: 46 respuestas de especialistas

© El texto anterior, las figuras y los datos son propiedad de EuroSpine®, la Sociedad Europea de Columna, y no pueden ser reproducidos ni utilizados de cualquier otra forma.

EuroSpine, April 2008