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Osteoporosi della colonna toracolombare e lombare

Breve foglio informativo per il paziente sull’osteoporosi della colonna vertebrale e sulle opzioni chirurgiche per il trattamento
Non saranno forniti consigli a titolo individuale. La Società non sarà ritenuta responsabile dell’utilizzo delle informazioni fornite, l’utilizzatore e i professionisti del settore sanitario saranno gli unici responsabili della gestione delle cure mediche adottate.

Contenuto

Gentile paziente,

le informazioni seguenti sono state riunite per assisterla nel processo decisionale. I grafici mostrano le risposte fornite dai membri di EuroSpine (Spine Society of Europe), che sono considerati i massimi esperti europei in materia di trattamento delle patologie della colonna vertebrale. Queste informazioni hanno lo scopo di aiutarla a comprendere come molti specialisti del settore intenderebbero procedere in ciascun caso specifico. Queste informazioni riflettono un approccio “generale” al trattamento, tuttavia non sostituiscono una valutazione attenta della sua situazione personale. Perciò, se riscontra differenze significative tra le risposte che seguono e l’opinione del suo medico, chieda spiegazioni al suo medico in merito alla sua decisione.

Ciascun caso specifico deve essere valutato individualmente. La società EuroSpine e i suoi membri non saranno ritenuti responsabili di eventuali malintesi (o di eventuali errori diagnostici) derivanti dalle informazioni qui contenute, che non intendono in alcun modo sostituire una valutazione mirata.

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Cosa si intende per osteoporosi?

L’osteoporosi è una malattia delle ossa che comporta un aumento del rischio di fratture. Nell’osteoporosi la densità minerale ossea (BMD) è ridotta, la microarchitettura dell’osso è disgregata e la quantità e varietà di proteine non collageniche nell’osso è alterata. Fondamentalmente, si verifica una riduzione dello spessore della struttura dell’osso che influisce sulla resistenza dell’osso (Fig. OP1). Può interessare qualsiasi osso dell’organismo. Alcune ossa, quali quelle del polso, il femore e le vertebre, hanno tuttavia una maggiore tendenza a sviluppare sintomi o a subire fratture, a causa della relativa struttura anatomica e del rischio meccanico.
Fig. OP1
La diminuzione della resistenza meccanica può causare fratture vertebrali semplici, senza traumatismi o lesioni. Si stima che fino al 50% di soggetti di sesso femminile (30% di sesso maschile) sperimentino almeno una frattura vertebrale osteoporotica nel corso della vita. Le fratture vertebrali dovute all’osteoporosi possono causare un dolore improvviso. Il paziente sente improvvisamente un dolore acuto, spesso associato a una sensazione di “incrinatura” nella schiena. La sensazione è spesso peggiore nei momenti di attività e si attenua a riposo. Un esame radiologico o la risonanza magnetica nucleare (RMN) confermeranno o riveleranno la vertebra fratturata.

Spesso la frattura migliora progressivamente nel giro di 3-12 settimane fino a guarire, senza effetti secondari. Talvolta la frattura guarisce più lentamente e il paziente lamenta un dolore persistente e una riduzione dell’attività fisica, con effetti secondari quali una diminuzione dell’autostima, una flessione dell’umore e una immagine corporea negativa.

Talvolta, particolarmente nel caso di fratture multiple, questo può provocare deformazioni e una perdita di equilibrio della colonna vertebrale. (Fig. OP2).
Fig. OP2
Per questo motivo, si raccomanda un trattamento precoce di rinforzo osseo. Le deformità della colonna vertebrale creano carichi anomali e aumentano ulteriormente il rischio di fratture supplementari e di peggioramento della deformità. (Fig. OP3,4). L’intervento chirurgico può essere indicato per arrestare questo processo e rallentare la progressione di qualsiasi deformità.
Fig. OP3
Fig. OP4
Grazie alle capacità di autoguarigione delle fratture ossee nella colonna vertebrale, le fratture “silenziose” non sono rare: dopo un periodo di dolore alla schiena, il paziente migliora nel tempo e dimentica l’episodio. Un esame radiologico, effettuato per altri motivi in una data successiva, può rilevare la posizione della frattura, ormai asintomatica.

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Diagnosi

Non tutte le fratture vertebrali negli anziani sono dovute all’osteoporosi. L’osteoporosi deve quindi essere accertata prima di instaurare il trattamento.

Clinicamente, una storia di fratture senza cause di un certo rilievo della colonna vertebrale, del polso o dell’anca, suggerisce una possibile osteoporosi. Generalmente, il paziente segnala un rumore di incrinatura nella colonna vertebrale accompagnato dall’insorgere improvviso di un dolore acuto durante il sollevamento di un oggetto o durante un movimento non consueto del corpo. I test ematici sono spesso normali ma devono essere eseguiti per escludere altre condizioni che potrebbero indebolire le ossa.

Una radiografia normale non è abbastanza affidabile per diagnosticare l’osteoporosi. Il tipo e l’aspetto della vertebra fratturata possono, tuttavia, sollevare il sospetto di un’origine osteoporotica.

Il test più affidabile per l’osteoporosi è la densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi X (DEXA). Con questo esame non solo è possibile confermare l’osteoporosi ma anche quantificarne la gravità (normale-osteopenia-osteoporosi -osteoporosi grave). Questi risultati forniscono informazioni sulla gravità dell’osteoporosi e possono essere utili per la scelta della terapia appropriata. Tuttavia, la DEXA non è sempre necessaria e una frattura senza causa apparente costituisce già una diagnosi di osteoporosi grave.

Nelle situazioni di dubbio, una biopsia può essere utile per confermare la diagnosi.

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Trattamento

Il trattamento non operatorio

Il trattamento non operatorio ha lo scopo di impedire la progressione dell’osteoporosi influenzando il metabolismo osseo. Una dieta sana e uno stile di vita sano con svolgimento di attività fisica sono fasi importanti per la cura. La prevenzione delle cadute, i dispositivi “di protezione” quali bastoni da passeggio o stampelle possono essere utili.

Esistono farmaci specifici che inibiscono o rallentano l’ulteriore perdita di massa ossea (bifosfonati, ormoni e altri) e stimolano la nuova formazione ossea (paratormone). In generale, l’assimilazione di calcio e il miglioramento della qualità dell’osso richiede mesi se non anni. Questo trattamento deve quindi essere proseguito per un lungo periodo e i pazienti devono essere seguiti regolarmente. Il calcio e la vitamina D sono tra le integrazioni più importanti nel trattamento farmacologico dell’osteoporosi.

La cura (e la prevenzione) dell’osteoporosi è generale e cura il paziente nel suo complesso. La cura di una frattura vertebrale osteoporotica può includere il trattamento della frattura stessa.
Si stima che solo il 10% circa di tutte le fratture osteoporotiche della colonna vertebrale richieda un intervento. La maggior parte delle fratture guarisce spontaneamente, spesso senza essere nemmeno rilevate dal paziente, oppure con un trattamento temporaneo a base di analgesici.
Nei casi di dolore moderato, principalmente correlato alla postura, un supporto esterno quale un busto può rivelarsi utile per ridurre i sintomi. Tuttavia, non ci si può attendere che un supporto esterno sia abbastanza forte da correggere eventuali deformazioni formatesi in seguito alle fratture.

Trattamento chirurgico

I principali obiettivi del trattamento chirurgico possono essere riassunti nei seguenti punti:
1. Sollievo dal dolore
2. Stabilizzazione della vertebra fratturata
3. Riduzione della deformazione
4. Se è presente una pressione sul midollo spinale, può essere necessaria una decompressione
5. Allineamento della colonna vertebrale

Ciascun paziente può avere esigenze o problemi diversi e tentare di raggiungere tutti gli obiettivi di trattamento può non essere possibile o costituire un pericolo. Durante il trattamento di una curva accentuata o della riduzione di una deformazione, si possono talvolta prendere in considerazione interventi chirurgici importanti quali le osteotomie o l’impianto di strumenti lunghi.

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Stabilizzazione intravertebrale

Questa tecnica rinforza la struttura ossea mediante iniezione di cemento osseo nel corpo vertebrale. Due tecniche diverse sono attualmente utilizzate: la vertebroplastica e la cifoplastica.

Entrambe le tecniche si avvalgono di una procedura percutanea, mediante la quale viene iniettato cemento osseo o un materiale analogo direttamente nel corpo vertebrale (Fig. OP5) attraverso il peduncolo della vertebra fratturata.
Fig. OP5
In vertebroplastica, il cemento è iniettato direttamente nella parte spugnosa mentre in cifoplastica, si crea prima lo spazio per il cemento per mezzo di un palloncino. Il palloncino è gonfiato nella vertebra deformata, permettendo di sollevare il piatto vertebrale fratturato e infossato e di ripristinare l’altezza originaria del corpo vertebrale. (Fig. OP 6,7,8). Una tale correzione può essere indicata solo in fratture recenti in cui le parti ossee sono ancora mobili.
Fig. OP6
Fig. OP7
Fig. OP8
1) Opinione dell’esperto: stabilizzazione intravertebrale (0: mai, assolutamente no / 100: sì, sempre)
La cifoplastica e la vertebroplastica hanno approssimativamente le stesse indicazioni

83 %
L’indicazione ideale per una stabilizzazione intervertebrale è una frattura vertebrale osteoporotica impossibile da trattare con l'approccio conservativo e risalente a 2-3 mesi prima

75 %
L’indicazione ideale per una stabilizzazione intervertebrale è una frattura vertebrale osteoporotica recente (da 2 a 3 settimane)

49 %
Io utilizzo soprattutto cemento osseo per la stabilizzazione intervertebrale

92 %
Preferisco non realizzare più di 2-3 livelli di stabilizzazione intervertebrale per volta

100 %
La presenza di sintomi neurologici impedisce la stabilizzazione intervertebrale se sono dovuti alla frattura

82 %
Io non effettuo interventi di stabilizzazione intervertebrale perché il tasso di complicanze è troppo elevato

4 %
Total: 20 Specialisti risponde

Cosa ci si può attendere dalla stabilizzazione intravertebrale?

L’intervento è normalmente realizzato per via percutanea con piccole incisioni a livello della vertebra fratturata. Un apparecchio per radiografie è utilizzato per verificare il posizionamento corretto degli aghi utilizzati. Il trauma chirurgico resta minimo.

Nella maggior parte dei casi si osserva un sollievo quasi immediato dal dolore e una diminuzione significativa dei sintomi dolorosi. La cifoplastica e la vertebroplastica possono entrambe produrre buoni risultati in termini di diminuzione del dolore ma questo risultato può dipendere da fattori quali il tempo intercorso dalla frattura, l’anatomia della frattura e la localizzazione della vertebra fratturata. Uno studio scientificamente fondato mostra che dopo un anno, la cifoplastica presenta vantaggi significativi rispetto al trattamento non operatorio in termini di sollievo dal dolore, di recupero fisico, di riduzione dell’assunzione di analgesici e di qualità della vita in generale. Non esiste uno studio analogo sulla vertebroplastica. Inoltre, la cifoplastica può potenzialmente prevenire lo sviluppo di una cifosi e le complicanze associate.
Rischi della stabilizzazione intravertebrale

Anche se si tratta di una procedura chirurgica minore, essa comporta alcuni rischi di complicanze. L’indicazione dovrà pertanto essere attentamente valutata rispetto ai rischi.

Le complicanze generali correlate all’anestesia non differiscono dai principali interventi chirurgici eseguiti in anestesia totale. Tali complicanze dipendono anche dallo stato di salute generale del paziente.

L’inserimento dell’ago è eseguito sotto controllo radiologico o tomografia computerizzata per garantire la massima sicurezza possibile. Tuttavia, esiste un rischio esiguo di posizionamento errato dell’ago. Le conseguenze possono andare dai semplici disturbi sensoriali fino a una paralisi muscolare completa sotto il livello corrispondente.

Il cemento iniettato può fuoriuscire dai confini anatomici della vertebra fratturata. Le conseguenze dipendono dalla posizione e dalla struttura anatomica della fuoriuscita di cemento. Se il cemento si infiltra nel muscolo psoas e nel tessuto molle periferico, può prodursi un certo dolore che tende tuttavia a svanire spontaneamente. L’infiltrazione di cemento nel canale rachideo può provocare danni a livello del midollo spinale e dei nervi, in relazione al volume della fuoriuscita. Se il cemento si infiltra in un vaso sanguigno importante, può verificarsi un’embolia polmonare con conseguenti problemi respiratori. La cifoplastica tende a produrre fuoriuscite di cemento meno gravi, ma i risultati clinici delle due procedure sono analoghi.
Che cosa succede senza stabilizzazione intravertebrale?

L’evoluzione naturale di qualsiasi frattura toracica o lombare è favorevole, con un rapido miglioramento in molti casi. Il dolore è più intenso all’esordio, per poi attenuarsi abbastanza rapidamente nel corso di 2 o 3 mesi. Tuttavia, in una certa percentuale di casi il dolore persiste. Sussiste il rischio di ulteriori fratture che aumenterebbero la deformazione, in caso di grave cifosi nella colonna vertebrale dovuta a fratture o pregressa. In rari casi, questa deformazione può provocare un grave deterioramento.

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Stabilizzazione segmentale

La stabilizzazione segmentale deve essere realizzata nel caso in cui sia presente una grave deformazione oppure fratture vertebrali saldate male. Il numero di segmenti da includere dipende dalla patologia individuale e dal tipo di deformazione. Le tecniche di strumentazione e di correzione seguono i principi generali della chirurgia spinale. La colonna vertebrale osteoporotica presenta difficoltà legate alla debolezza delle strutture ossee. Qualsiasi strumentazione spinale richiede una solida interfaccia ossea e una buona aderenza del fissaggio metallico. Questa solidità è compromessa nell’osso osteoporotico e richiede l’impiego di tecniche speciali.

Per superare queste difficoltà, l’estensione della fusione deve essere aumentata, tenendo conto del fatto che punti di ancoraggio multipli possono compensare la debolezza di ciascun punto individuale. L’equilibrio della colonna vertebrale è più importante per evitare i picchi di sollecitazioni in corrispondenza dell’estremità della strumentazione e il rischio di insuccesso (Fig. OP 9, 10). La conseguenza è generalmente una lunghezza pronunciata della strumentazione (Fig. OP11). Inoltre, le deformazioni rigide richiedono osteotomie della colonna vertebrale per realizzare il fissaggio in un allineamento complessivamente equilibrato (Fig. OP 12). Infine, la stabilità di ciascuna vite può essere aumentata utilizzando viti speciali in abbinamento al cemento. (Fig. OP13)
Fig. OP9
Fig. OP10
Fig. OP11
Fig. OP12
Legenda della figura OP 12
A:èpresente una deformazione cifotica dovuta a una vertebra fratturata a forma di cuneo (il paziente deve camminare in posizione curva)
B: la correzione èrealizzata rimuovendo un cuneo d'osso aperto posteriormente con conseguente chiusura del foro. La correzione (frecce) èrealizzata tramite strumentazione posteriore (non mostrata)
C: al completamento della correzione, la posizione riequilibrataèmantenuta grazie a uno strumento (non mostrato)
Fig. OP13
Nonostante queste precauzioni, l’allentamento degli impianti è abbastanza comune. Il fissaggio sull’osso sacro del bacino è particolarmente difficile e problematico. Si tratta di interventi chirurgici maggiori che comportano rischi significativamente superiori in termini di gravità e di numero di complicanze associate, che possono portare al decesso. A titolo di confronto, tentare di evitare le deformazioni per mezzo di una procedura quale la cifoplastica comporta un rischio relativamente contenuto di gravi complicanze ma può essere indicato solo in situazioni specifiche.
2) Opinione dell’esperto: (0: mai, assolutamente no / 100: sì, sempre)
La deformazione progressiva nella colonna vertebrale osteoporotica (anche se il dolore è sopportabile) richiede una stabilizzazione chirurgica se le condizioni generali del paziente permettono tale procedura.

62 %
In una colonna osteoporotica con dismorfismo (cifosi/scoliosi), una stabilizzazione apicale breve (2-3 segmenti) può essere sufficiente per arrestare la progressione.

35 %
L’allentamento degli impianti è una complicanza frequente nella chirurgia spinale osteoporotica.

100 %
La correzione di deformazioni importanti (> 30-40°) richiede un monitoraggio intraoperatorio.

93 %
Total: 18 Specialisti risponde

Rischi e complicanze

Questi interventi correttivi rappresentano interventi chirurgici maggiori, che richiedono un paziente in buone condizioni di salute. La durata dell’intervento chirurgico (solitamente superiore a 6-8 ore), il trattamento farmacologico durante l’anestesia e un’emorragia massiccia possono essere troppo pesanti per alcuni pazienti anziani e debilitati.

Il posizionamento della strumentazione nella colonna vertebrale comporta alcuni rischi di lesioni ai nervi e al midollo spinale. Esiste il rischio di paralisi, che significa la perdita dell’uso delle gambe e la perdita della sensibilità epidermica. Può verificarsi inoltre un’incontinenza intestinale e vescicale. Più l’operazione è importante, maggiore è il rischio di complicanze gravi. L’operazione può essere più sicura in caso di monitoraggio intraoperatorio del midollo spinale. Questo monitoraggio permette un controllo in diretta dello stato funzionale del midollo spinale e delle radici nervose interessate e può pertanto ridurre il rischio di gravi danni neurologici.

Le proprietà meccaniche ridotte dell’osso possono provocare un allentamento secondario degli impianti e la conseguente perdita di correzione. Se tale perdita è significativa, può essere necessario un successivo intervento per ripristinare l’allineamento e ridurre il dolore.

Una deformazione non accentuata della colonna vertebrale è una condizione che non è di per sé letale, ma la qualità della vita del paziente può diminuire notevolmente a causa del dolore e degli inconvenienti fisici e sociali associati, quindi in rari casi questo tipo di intervento può essere comunque giustificato.
Cosa succede se non ci si opera?

Le fratture osteoporotiche spesso guariscono spontaneamente e il dolore spesso svanisce. Se sono presenti deformazioni, il rischio di progressione aumenta in funzione del grado di curvatura e della qualità dell’osso. In rari casi di stadi avanzati della patologia, la deformazione e/o la protrusione sul canale rachideo possono produrre i danni neurologici descritti in precedenza.

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EUROSPINE, December 2009

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