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Osteoporose im Brust- und Lendenwirbelsäulenbereich

Eine kurze patientenorientierte Informationsbroschüre informiert über Osteoporose und deren chirurgischer Behandlungsmöglichkeiten
Es können keine Behandlungsvorschläge auf individueller Basis erteilt werden. Die Gesellschaft übernimmt keine Haftung bei Anwendung von hier übermittelten Informationen. Der Leser und dessen medizinische Berater sind letztlich verantwortlich für die Umsetzung von Therapien.

Inhalt

Liebe Patienten

Die folgenden Informationen sollen Ihnen bei der Entscheidungsfindung helfen. Die Grafiken zeigen die Antworten der EuroSpine-Mitglieder, welche als die Experten Europas in der Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen gelten. Diese sollen Ihnen aufzeigen, wie die meisten Experten in der jeweiligen Situation vorgehen würden. Sie widerspiegelt zwar eine vernünftige Vorgehensweise, ersetzt jedoch nicht die sorgfältige Abklärung Ihrer persönlichen Situation. Sollte also die Meinung Ihres Arztes/Ihrer Ärztin von den untenstehenden Antworten abweichen, fragen Sie nach, worauf seine/ihre Entscheidung beruht.

Jeder einzelne Fall muss individuell bewertet werden. Die EuroSpine und ihre Mitglieder können für Missverständnisse (oder Fehldiagnosen), die sich aufgrund der vorliegenden Informationen, welche keineswegs eine gezielte Untersuchung ersetzen, ergeben können, nicht haftbar gemacht werden.

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Was ist Osteoporose?

Osteoporose ist eine Knochenerkrankung, die zu einem erhöhten Risiko eines Knochenbruchs führt. Bei der Osteoporose ist die Knochendichte (KD) erniedrigt, die Knochenarchitektur ist verschlechtert und die Anzahl und Vielfalt der nichtkollagenen Proteine im Knochen ist verändert. Im Grunde genommen wird die Knochenstruktur geschwächt und beeinträchtigt damit die Knochenstärke (siehe Bild OP1). Jeder Knochen kann davon betroffen sein. Die Knochen des Handgelenks, des Oberschenkels und der Wirbelsäule sind jedoch aufgrund ihrer Struktur anfälliger auf osteoporotische Beschwerden.
Bild OP 1
Die Abnahme der mechanischen Festigkeit kann spontan zu Knochenbrüchen führen; auch ohne Trauma oder Verletzung. Es ist davon auszugehen, dass bis zu 50% aller Frauen (30% aller Männer) mindestens einen osteoporotischen Knochenbruch in ihrem Leben erleiden. Knochenbrüche infolge Osteoporose können zu akuten Schmerzen führen. Die Patientin/der Patient verspürt einen akuten starken Schmerz (wird oft mit einem “Riss“ im Rücken assoziiert). Normalerweise ist der Schmerz während körperlichen Aktivitäten schlimmer und nimmt im Ruhezustand ab. Ein Röntgenbild oder ein Magnetresonanztomographie (MRI) bestätigt den Knochenbruch.

Der Schmerz nimmt meistens aufgrund der Knochenheilung innerhalb von 3-12 Wochen ab ohne bleibende Schäden. Manchmal heilt der Bruch jedoch langsam und Dauerschmerzen sowie reduzierte körperliche Aktivität treten auf. Begleitet wird dies mit Nebenwirkungen wie mangelndes Selbstwertgefühl, schlechter Laune und gestörtes Körperbild.

Insbesondere bei mehrfachen Knochenbrüchen können Fehlbildungen und Stabilitätsstörungen der Wirbelsäule entstehen (siehe Bild OP2 ).
Bild OP 2
Deshalb wird eine frühzeitige Behandlung zur Knochenstärkung empfohlen. Fehlbildungen der Wirbelsäule verursachen ungewöhnliche Belastungen und erhöhen das Risiko weiterer Brüche und zunehmender Verformungen der Wirbelsäule (siehe Bilder OP3,4). Um diesen Prozess zu unterbrechen und die Weiterentwicklung einer allfälligen Verformung zu verhindern, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein.
Bild OP 3
Bild OP 4
Dank der Selbstheilungskapazität der Knochenbrüche im Wirbelsäulenbereich sind „stumme“ Brüche nicht unüblich: Sie verursachen vorübergehende Rückenschmerzen während einem bestimmten Zeitraum, heilen jedoch mit der Zeit. Die Bruchstellen können später zufälligerweise durch Röntgenaufnahmen entdeckt werden.

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Diagnose

Nicht alle Knochenbrüche älterer Menschen entstehen infolge einer Osteoporose. Deshalb muss vor einer Behandlung eine andere Krankheit ausgeschlossen werden.

Klinisch betrachtet deuten wiederholte Brüche des Handgelenks und der Hüfte nach geringfügigen Traumen sowie Brüche der Wirbelkörper auf eine Osteoporose hin. In typischen Fällen klagt die Patientin/der Patient über einen hörbaren Riss in der Wirbelsäule gekoppelt mit akutem Schmerzeintritt beim Aufheben eines Gegenstands oder bei einer ungewöhnlichen Bewegung. Blutuntersuchungen fallen meistens normal aus, werden jedoch zum Ausschluss anderer Krankheiten, die zu einer Schwächung des Knochens führen, durchgeführt.

Eine gewöhnliche Röntgenaufnahme ist nicht verlässlich genug um eine Osteoporose zu diagnostizieren. Die Art und Erscheinung des gebrochenen Wirbelkörpers kann jedoch den Verdacht auf einen osteoporotischen Ursprung lenken.

Die zuverlässigste Methode um Osteoporose zu erkennen ist die DXA (Doppelröntgen-Absorptiometrie). Mit dieser Untersuchungsmethode lässt sich auch der Schweregrad messen (Normal-Osteopenie-Osteoporose-schwere Osteoporose), was weiter hilfreich sein kann um die geeignete Therapie zu finden. DXA ist jedoch nicht immer erforderlich, da ein Knochenbruch durch minimales Trauma an sich schon reicht, um die Diagnose einer schweren Osteoporose zu stellen.

Im Zweifelsfall kann eine Biopsie weiterhelfen.

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Behandlung

Nichtoperative Behandlung

Die nichtoperative Behandlung beeinflusst den Knochenstoffwechsel mit dem Ziel, das Fortschreiten der Osteoporose zu verhindern. Eine ausgewogene Ernährung und ein gesunder Lebensstil mit körperlicher Bewegung sind wichtige Komponenten der Behandlung. Die Vorbeugung von Stürzen mit Wanderstöcken und Krücken kann zusätzlich helfen.

Es gibt bestimmte Medikamente, die den Knochenabbau hemmen oder verlangsamen (Bisphosphonate, Hormone und Anderes) und den Knochenaufbau fördern (Parathormon). Normalerweise dauert die Verbesserung der Knochenqualität durch Calciumzufuhr Monate bis Jahre. Diese Behandlung sollte deshalb während einer langen Zeitspanne mit regelmässigen Verlaufskontrollen fortgeführt werden. Calcium und Vitamin D gehören zu den wichtigsten Nahrungsergänzungen bei der medizinischen Osteoporosebehandlung.

Die Behandlung (und Vorbeugung) der Osteoporose beinhaltet einerseits die ganzheitliche Behandlung des Patienten und andererseits die Therapie der Wirbelbrüche.

Es ist davon auszugehen, dass nur etwa 10% aller osteoporotischen Brüche im Wirbelsäulenbereich einen chirurgischen Eingriff erfordern. Die meisten Brüche heilen entweder spontan (meistens sogar ohne von der Patientin/dem Patienten entdeckt worden zu sein) oder mit einer temporären Schmerzmedikation.

Bei mässigen Schmerzen vorwiegend aufgrund schlechter Körperhaltung, kann eine externe Stütze wie zum Beispiel ein Korsett hilfreich sein um die Symptome zu reduzieren. Jedoch kann nicht davon ausgegangen werden, dass eine externe Stütze stark genug ist um Fehlbildungen nach erfolgten Knochenbrüchen zu korrigieren.

Chirurgische Behandlung

Die Hauptziele der chirurgischen Behandlung können in folgende Punkte zusammengefasst werden:
1. Schmerzlinderung
2. Stabilisierung der gebrochenen Wirbelsäule
3. Verminderung einer Fehlbildung
4. Bei Druck gegen das Rückenmark kann eine operative Entlastung notwendig sein
5. Ausrichtung der Wirbelsäule

Die Patientin/der Patient kann unterschiedliche Bedürfnisse oder Probleme haben und daher ist es oft nicht möglich oder nur mit gewissem Risiko alle Ziele der Behandlung zu erreichen. Bei zunehmender Verkrümmung der Wirbelsäule können zur Stabilisierung manchmal ausgedehnte chirurgische Behandlungen wie zum Beispiel eine Osteotomie und mehrsegmentale Eingriffe erforderlich sein.

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Stabilisierung der Wirbelsäule durch Einbringen von Knochenzement in den gebrochenen Wirbelkörper

Mit dieser Technik wird die Knochenstruktur durch Einbringen von Knochenzement in den Wirbelkörper gestärkt. Gegenwärtig werden zwei verschiedene Techniken angewendet: die Vertebroplastie und die Kyphoplastie.

Bei beiden Techniken wird eine perkutane Prozedur durchgeführt, wobei Knochenzement oder ein ähnlicher Werkstoff direkt durch die Haut über einen transpedikulären Zugang in den gebrochenen Wirbelkörper eingeführt wird (siehe Bild OP5).
Bild OP 5
Bei der Vertebroplastie wird der Zement direkt in den inneren schwammartigen Teil des Wirbelkörpers eingeführt, während bei der Kyphoplastie vorgängig ein Ballon direkt in den gebrochenen Wirbel eingeführt wird. Der Ballon wird im gebrochenen Wirbel aufgeblasen und stellt durch Anheben der Wirbeldeckplatten die ursprüngliche Grösse des Wirbels wieder her (siehe Bilder OP6,7,8). Eine solche Korrektur ist nur für frische Brüchen mit beweglichen Knochenfragmenten vorgesehen.
Bild OP 6
Bild OP 7
Bild OP 8
1) Die Meinung der Experten: Stabilisierung der Wirbel durch Einbringen von Knochenzement in den gebrochenen Wirbel (0: nie, gar nicht / 100: ja, immer)
Bei der Kyphoplastie und der Vertebroplastie gelten ungefähr die gleichen Indikationen

83 %
Eine geeignete Indikation ist ein osteoporotischer Wirbelsäulenbruch, nach 2-3 monatigem konservativem Behandlungsversuch

75 %
Eine geeignete Indikation ist ein frischer (2-3 Wochen) osteoporotischer Wirbelsäulenbruch.

49 %
Meistens verwende ich Knochenzement für dieses Verfahren

92 %
Ich ziehe es vor nicht mehr als 2-3 gebrochene Wirbelkörper in der gleichen Sitzung zu stabilisieren

100 %
Sind neurologische Symptome aufgrund des Bruchs vorhanden, ist dieses Verfahren verboten

82 %
Ich führe dieses Verfahren nicht durch, weil zu viele Komplikationen auftreten können

4 %
Total: 20 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Was kann von dieser Stabilisierungsmethode erwartet werden?

Der Eingriff wird meistens durch die Haut mit kleinen Schnitten auf der Höhe des gebrochenen Wirbels durchgeführt. Mit einer Röntgenaufnahme wird die korrekte Platzierung der verwendeten Nadeln überwacht. Nur eine kleine Narbe bleibt zurück.

In den meisten Fällen wird eine fast unmittelbare Schmerzlinderung beobachtet. Sowohl bei der Kyphoplastie als auch bei der Vertebroplastie können gute Ergebnisse bezüglich Schmerzreduzierung erzielt werden Das Ergebnis hängt jedoch von verschiedenen Faktoren ab, wie der verstrichenen Zeit seit dem Bruch, der Anatomie des Bruches und der Lokalisierung des gebrochenen Wirbels. Eine wissenschaftliche Studie zeigt, dass die Kyphoplastie im Vergleich zu einer nichtoperativen Behandlung wesentliche Vorteile hat bezüglich Schmerzlinderung, körperlicher Funktionsfähigkeit, Reduzierung der Einnahme von Schmerzmedikation sowie der Gesamtlebensqualität. Über die Vertebroplastie gibt es keine solche Studie. Ausserdem kann eine Kyphoplastie möglicherweise die Entwicklung einer zunehmenden Kyphose, mit entsprechenden Komplikationen, vorbeugen.
Risiken dieser Stabilisierungsmethode

Auch wenn es sich nur um einen kleinen chirurgischen Eingriff handelt, trägt er Komplikationsrisiken mit sich. Die Indikationen und die Risiken müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Die allgemeinen Komplikationen einer Anästhesie bei diesem Eingriff unterscheiden sich nicht von denjenigen grösserer chirurgischer Eingriffe, die unter Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Sie hängen auch vom allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin/des Patienten ab.

Damit das Einführen der Nadel möglichst risikofrei verläuft, wird der Vorgang unter Kontrolle mittels konventionellem Röntgen oder CT durchgeführt. Dennoch besteht ein kleines Risiko, dass die Nadel an der falschen Stelle platziert wird. Die Konsequenzen können von einer kleinen Sensibilitätsstörung bis zu einer kompletten Muskellähmung unterhalb des zum Wirbel korrespondierenden Rückenmarksegmentes sein.

Der eingespritzte Zement kann aus dem gebrochenen Wirbel austreten. Die Folgen davon hängen von der Lokalisierung und der Struktur des Zementaustritts ab. Tritt Zement in den Lendenmuskel und die umliegenden Weichteile aus, können Schmerzen entstehen, die jedoch spontan wieder abklingen. Das Austreten des Zements in den Spinalkanal kann, je nach Menge, das Rückenmark und die Spinalnerven schädigen. Tritt der Zement in ein grosses Blutgefäss aus, kann dies zu einer Lungenembolie mit Atembeschwerden führen. In der Regel entstehen bei der Kyphoplastie weniger ernsthafte Zementlecks als bei der Vertebroplastie, die klinischen Befunde beider Prozeduren sind jedoch ähnlich.
Was geschieht, wenn Sie sich nicht einem solchen Verfahren unterziehen?

Brust- oder Lendenwirbelsäulenbrüche haben einen guten natürlichen Heilungsverlauf und in den meisten Fällen ist nach kurzer Zeit eine Heilung feststellbar. Die stärksten Schmerzen treten zu Beginn auf, klingen jedoch bereits nach 2-3 Monaten wieder ab. Bei einem gewissen Prozentsatz der Patienten bleibt der Schmerz jedoch bestehen,… Es besteht ein gewisses Risiko weiterer Brüche, die die Verformung der Wirbelsäule verschlimmern, dies allerdings nur bei erheblicher, bereits vorbestehender oder aufgrund der Wirbelkörperbrüche entstandener Kyphose. In seltenen Fällen kann diese Fehlbildung zu schwerwiegenden Beeinträchtigungen führen.

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Segmentale Stabilisierung

Eine segmentale Stabilisierung muss durchgeführt werden wenn schwere Verformungen der Wirbelsäule oder schlecht adaptierte Wirbelsäulen Wirbelbrüche vorhanden sind. Die Anzahl Segmente, die stabilisiert werden sollen hängt von der individuellen Symptomatik und von der Art der Fehlbildung des Wirbelsäulensegments ab. Die instrumentelle Technik und die Korrekturmethode folgen den Richtlinien der Wirbelsäulenchirurgie. Die osteoporotische Wirbelsäule stellt aufgrund der schwachen Knochenstruktur eine anspruchsvolle Problematik dar. Jede Stabilisierung der Wirbelsäule beruht auf einer soliden Knochen-Implantatverbindung und einer guten Metallfixation. Die Verankerung der Schrauben ist im osteoporotischen Knochen schwächer und erfordert spezielle Techniken.

Um diese Schwierigkeit überwinden zu können, muss der Stabilisierungsbereich erweitert werden, so dass mit einer Vielzahl von Verankerungsstellen die Schwachstelle jeder einzelnen Stelle kompensiert wird. Das Ausbalancieren der auf die Wirbelsäule wirkendenden Kräfte ist wichtig, um am Ende des Stabilisierungsprozesses die Spannungsspitzen und damit das Risiko einer Instabilität zu vermeiden (siehe Bilder OP9,10). Die Folge davon ist meistens eine mehrsegmentale Stabilisierung (siehe Bild OP11). Zudem erfordern versteifte Fehlbildungen Osteotomien der Wirbesäure um eine ausgeglichene, stabile Fixation herbeizuführen (siehe Bild OP12). Zuletzt kann die Stabilität jeder Schraube durch das Verwenden von speziellen, im Zement gut verankerbare Schrauben, erhöht werden (siehe Bild OP13).
Bild OP 9
Bild OP 10
Bild OP 11
Legende zu Bild OP 12
A: Durch den Bruch der vorderen Wirbelkante entsteht eine Verformung des Wirbelkörpers und damit zu einer Verkrümmung der Wirbelsäule nach vorne (Die Patientin/der Patient muss in gekrümmter Haltung gehen)
B: Die durch den Bruch nach vorne verformte Wirbelsäule wird durch die chirurgische Entnahme eines Knochenkeils an der Hinterkante des Wirbelkörpers (oranges Dreieck) wieder aufgerichtet (siehe Pfeile). Die anschliessende Stabilisierung des Wirbelkörpers wird durch eine hintere mehrsegmentale Stabilisierung (nicht abgebildet) abgeschlossen
C: Nach der Korrektur ist die Balance der Wirbelsäule wieder hergestellt (nicht abgebildet)
Bild OP 13
Trotz dieser Vorsichtsmassnahmen, lösen sich die Schrauben oftmals von den Implantaten. Die Verankerung von Wirbelkörpern bis hinunter zum Kreuzbein des Beckens ist besonders schwierig und problematisch.

Es handelt sich um grosse Operationen und mit bedeutend grösseren Risiken in Bezug auf Schwere und Anzahl der Komplikationen, einschliesslich Todesfälle. Im Vergleich dazu haben Verfahren wie die Kyphoplastie relativ geringe Risiken bezüglich schwerer Komplikationen. Dies Verfahren können jedoch nur bei spezifischen Indikationen durchgeführt werden.
2) Die Meinung der Experten (0: nie, gar nicht / 100: ja, immer)
Progrediente Verformungen einer osteoporotischen Wirbelsäule (sogar wenn der Schmerz erträglich ist) erfordern chirurgische Stabilisierung, wenn der Gesundheitszustand des Patienten ein solches Verfahren erlaubt.

62 %
Bei einer osteoporotischen Wirbelsäule mit Verformungen (Kyphose, Skoliose) kann eine kurze (2-3 Segmente) Stabilisierung ausreichen um eine Zunahme zu verhindern

35 %
Lockerung der Implantate kommt in der osteoporotischen Wirbelsäurenchirurgie oft vor.

100 %
Signifikante Korrekturen von Fehlbildungen (> 30-40°) sollten unter intraoperativer Überwachung durchgeführt werden.

93 %
Total: 18 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Risiken und Komplikationen

Es handelt sich um grosse chirurgische Operationen. Sie bedingen einen guten Gesundheitszustand des Patienten. Die Dauer der Operation (normalerweise mehr als 6-8 Stunden), die Medikation während der Anästhesie und extensive Blutungen können für alte und gebrechliche Patienten eine zu grosse Belastung sein.

Die Positionierung der Metallimplantate in der Wirbelsäule bringt Risiken von Nerven- und Rückenmarksverletzungen mit sich. Es besteht das Risiko einer Lähmung, welche sich in der Bewegungsunfähigkeit der Beine und der Sensibilitätsstörung zeigt. Weiter kann die Kontrolle des Darms und der Blase beeinträchtigt sein. Je grösser die Operation, desto höher das Risiko schwerer Komplikationen. Eine intraoperative Überwachung der Funktion des Rückenmarks und der Nervenwurzeln kann das Operationsrisiko eindämmen und demzufolge das Risiko von schweren neurologischen Schäden vermindern.

Die reduzierte mechanische Belastbarkeit des Knochens kann zu einer sekundären Lockerung der Implantate und somit zu einem Korrekturverlust führen. Fällt dies beträchtlich aus, kann ein erneuter Eingriff zur Wiederherstellung der ursprünglichen Ausrichtung und zur Schmerzreduzierung notwendig sein.

Eine mässig deformierte Wirbelsäule an sich ist nicht lebensgefährlich, kann jedoch die Lebensqualität durch Schmerzen sowie körperliche und soziale Nachteile deutlich einschränken. In seltenen Fällen kann jedoch diese Art von Eingriff trotz der erheblichen Risiken gerechtfertigt sein.
Was passiert wenn Sie nicht operieren?

Oft heilen osteoporotische Brüche und die Schmerzen klingen ab. Wenn Verformungen bestehen, nimmt je nach Verkrümmungsgrad und Knochenqualität das Risiko einer zunehmenden Verschlimmerung ab. In seltenen Fällen, bei Patienten in einem fortgeschrittenen Stadium, kann die Verformung und/oder die Beeinträchtigung des Spinalkanals, wie oben beschrieben, zu Nervenschäden führen.

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EUROSPINE, June 2009

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