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Ostéoporose de la colonne thoraco-lombaire et lombaire

Brochure d'informations succincte destinée au patient, sur l'ostéoporose de la colonne vertébrale et les options de traitement chirurgical
Aucun avis ne peut être donné à titre individuel. La Société rejette toute responsabilité quant à l'usage qui sera fait des informations fournies, l'utilisateur et les professionnels de santé étant seuls responsables de la gestion des soins consécutifs.

Sommaire

Cher patient,

Les informations suivantes ont été réunies pour faciliter vos prises de décision. Les graphiques présentent les réponses des membres de Eurospine, l’entreprise européenne spécialiste de Ila colonne vertébrale, considérée comme détenant l'expertise, en Europe, du traitement des pathologies de la colonne vertébrale. Ces informations pourront vous aider à apprendre et comprendre ce que la plupart des spécialistes feraient dans chaque cas précis. Ces informations représentent une approche «rationnelle» de ce type de traitement par les membres de Eurospine, mais elles ne remplacent pas une évaluation prudente de votre situation individuelle. C’est pourquoi, si vous notez une différence significative entre les réponses ci-dessous et l’opinion de votre médecin, vous devrez vous enquérir auprès de votre médecin de ce qui le conduit à prendre cette décision.

Chaque cas précis doit être évalué individuellement. Eurospine et ses membres ne peuvent être tenus responsables d’aucun malentendu (ou d’aucune erreur de diagnostic) sur la base des informations communiquées ici, qui ne visent en aucune manière à remplacer une évaluation ciblée.

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Qu'est-ce que l'ostéoporose?

L'ostéoporose est une maladie des os qui entraîne un risque aggravé de fracture. Dans le cas d'une ostéoporose, la densité minérale osseuse (DMO) est réduite, la microarchitecture de l'os est rompue, et la quantité et la diversité des protéines non collagéniques dans l'os sont modifiées. A la base, il se produit un amincissement de la structure de l'os qui en amoindrit la résistance (Fig. OP1). Ceci peut affecter n'importe quel os du corps. Certains os, comme ceux du poignet, du fémur et des vertèbres, cependant, ont davantage tendance à développer des symptômes ou à se fracturer en raison de leur structure anatomique et du risque mécanique associé.
Fig. OP 1
La diminution de la résistance mécanique peut provoquer des fractures simples des vertèbres, sans traumatisme ni lésion. On estime que 50% des femmes (30% des hommes) expérimentent au moins une fracture vertébrale ostéoporotique durant leur existence. Les fractures vertébrales dues à l'ostéoporose peuvent être très douloureuses. Le patient ressent soudain une vive douleur (souvent associée à une sensation de "craquement" dans le dos). Elle augmente généralement en période d'activité et diminue au repos. Un examen radiologique ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) confirmera ou révèlera l'existence de la vertèbre fracturée.

Ceci s’améliore souvent au bout de 3 à 12 semaines avec la guérison de la fracture, et il n'existe pas d'effets secondaires. Parfois, la fracture met du temps à guérir lentement et le patient ressent une douleur persistante qui entraîne une réduction de l'activité physique et des effets secondaires telles une dégradation de l'humeur, une perte de confiance en soi et une perte d'estime pour son propre corps.

Parfois, surtout en présence de fractures multiples, ceci peut provoquer des déformations et une perte d'équilibre de la colonne vertébrale. (Fig. OP2).
Fig. OP 2
C'est pourquoi un traitement précoce de renforcement osseux est recommandé. Les déformations de la colonne vertébrale créent des contraintes anormales et augmentent le risque de fractures supplémentaires et d'une déformation accrue. (Fig.OP3,4). Une opération peut être indiquée pour stopper ce processus et ralentir la progression d'une quelconque déformation.
Fig. OP 3
Fig. OP 4
Du fait de la capacité d'autoguérison des fractures osseuses dans la colonne vertébrale, ces fractures "silencieuses" ne sont pas rares: après des douleurs dans le dos pendant une certaine période, le patient éprouve un mieux avec le temps et oublie cet épisode. Un examen radiologique réalisé ultérieurement, pour d'autres motifs, peut révéler l'emplacement de la fracture, qui n'occasionne plus aucun symptôme.

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Diagnostic

Toutes les fractures vertébrales chez des personnes âgées ne sont pas dues à l'ostéoporose. L'ostéoporose devra donc être établie avant de démarrer le traitement.
Cliniquement, un passé de fractures sans cause majeure apparente de la colonne vertébrale, du poignet ou de la hanche suggèrerait une ostéoporose. Généralement, le patient signale un bruit de craquement dans sa colonne vertébrale suivi d'une douleur soudaine pendant qu'il soulevait un objet ou effectuait un mouvement inhabituel. Les examens sanguins sont souvent normaux mais ils doivent être réalisés pour exclure d'autres pathologies susceptibles d'affaiblir les os.

Une radiographie ordinaire n'est pas suffisamment fiable pour diagnostiquer l'ostéoporose. Le type et l'aspect de la vertèbre fracturée peuvent cependant faire soupçonner une origine ostéoporotique.

Le test le plus fiable de l'ostéoporose est le DEXA (absorption bi-photonique à rayons X). Cet examen permet non seulement de confirmer l'ostéoporose mais également de quantifier la gravité (normale - ostéopénie - ostéoporose - ostéoporose grave). Les résultats donnent des informations sur la gravité de l'ostéoporose et peuvent être utiles pour le choix de la thérapie appropriée. Cependant, le DEXA n'est pas toujours nécessaire et une fracture sans cause majeure apparente est en elle-même un diagnostic d'ostéoporose grave.

Dans des situations de doute, une biopsie pourrait être utile pour confirmer le diagnostic.

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Traitement

Traitement non-opératoire

Le traitement non-opératoire vise à empêcher l'évolution de l'ostéoporose en influençant le métabolisme de l'os. Un régime sain et une bonne hygiène de vie avec la pratique de l'exercice sont des étapes importantes dans le traitement. La prévention des chutes et des dispositifs "de protection" comme des cannes ou des béquilles peuvent être utiles.

Il existe d'autres médicaments qui bloquent ou ralentissent la perte de la masse osseuse (biphosphonates, hormones et autres) et qui stimulent une nouvelle formation osseuse (parathormone). En général, l'incorporation de calcium et l'amélioration de la qualité de l'os prennent des mois et des années. Ce traitement doit donc être poursuivi pendant une longue période et les patients doivent être suivis régulièrement. Le calcium et la vitamine D figurent parmi les apports auxiliaires les plus importants pour le traitement médical de l'ostéoporose.

Le traitement (et la prévention) de l'ostéoporose sont généraux et traitent le patient dans son ensemble. Le traitement d'une fracture vertébrale ostéoporotique peut inclure le traitement de la fracture elle-même.

On estime que seulement 10% environ des fractures ostéoporotiques de la colonne vertébrale nécessitent un traitement interventionnel. La plupart des factures guérissent spontanément (souvent sans être même détectées par le patient) ou bien avec un traitement temporaire par analgésiques.

Dans les cas de douleur modérée liés principalement à la position, un soutien externe comme un corset peut être utile pour réduire les symptômes. Cependant, ne pas s'attendre à ce qu'un soutien externe soit suffisamment puissant pour corriger les déformations après que des fractures se soient produites.

Traitement chirurgical

Les principaux objectifs du traitement chirurgical se résument en quelques points:
1. Soulagement de la douleur
2. Stabilisation de la vertèbre fracturée
3. Réduction de la déformation
4. Une décompression peut s'avérer nécessaire si une pression s'exerce sur la moelle épinière
5. Alignement de la colonne vertébrale

Chaque patient peut avoir différents besoins et différents problèmes et tenter d'atteindre tous les objectifs du traitement peut ne pas être possible, voire présenter un danger. Au cours du traitement d'une courbure accentuée ou de la réduction d'une déformation, on peut parfois envisager des opérations chirurgicales importantes comme l'ostéotomie et la pose d'une instrumentation à long terme.

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Stabilisation intravertébrale

Cette technique renforce la structure osseuse par injection de ciment osseux dans le corps de la vertèbre. Deux techniques différentes sont utilisées. La vertébroplastie et la kyphoplastie.

Ces deux techniques utilisent une procédure percutanée par laquelle du ciment osseux ou un matériau similaire est injecté directement dans le corps de la vertèbre (Fig. OP5) à travers le pédicule de la vertèbre fracturée.
Fig. OP 5
En vertébroplastie, le ciment est injecté directement dans la partie spongieuse alors qu'en kyphoplastie, on crée d'abord de l'espace pour le ciment à l'aide d'un ballonnet. Le ballonnet est gonflé dans la vertèbre déformée, ce qui lui permet de soulever le plateau vertébral fracturé et affaissé et de rétablir la hauteur originale du corps vertébral. (Fig. OP6,7,8). Une telle correction ne peut être envisagée que dans les fractures récentes où les parties osseuses sont encore mobiles.
Fig. OP 6
Fig. OP 7
Fig. OP 8
1) L'opinion de l'expert: stabilisation intravertébrale (0: jamais, pas du tout / 100: oui, toujours)
La kyphoplastie et la vertébroplastie ont à peu près les mêmes indications

83 %
L'indication idéale pour une stabilisation intervertébrale est une fracture vertébrale ostéoporotique impossible à traiter de façon classique et datant de 2 à 3 mois

75 %
L'indication idéale pour une stabilisation intervertébrale est une fracture vertébrale ostéoporotique récente (2 à 3 semaines).

49 %
J'utilise principalement du ciment osseux pour la stabilisation intervertébrale.

92 %
Je préfère ne pas réaliser plus de 2 à 3 niveaux de stabilisation intervertébrale à la fois

100 %
La présence de symptômes neurologiques empêche la stabilisation intervertébrale s'ils sont provoqués par une fracture

82 %
Je n'effectue pas de stabilisation intervertébrale parce que le taux de complications est trop élevé

4 %
Total: 20 réponses de spécialistes

Qu'attendre de la stabilisation intervertébrale?

L'intervention est généralement réalisée par voie percutanée par de petites incisions au niveau de la vertèbre fracturée. Un appareil de radiographie est utilisé pour vérifier le positionnement correct des aiguilles utilisées. Le traumatisme chirurgical reste faible.

Un soulagement presque immédiat de la douleur ou une atténuation importante de celle-ci est observé dans la majorité des cas. La kyphoplastie et la vertébroplastie peuvent produire toutes deux de bons résultats en termes d'atténuation de la douleur mais ce résultat peut dépendre de facteurs comme le temps écoulé depuis la fracture, l'anatomie de la fracture et la localisation de la vertèbre fracturée. Une étude scientifiquement fondée montre qu'après un an, la kyphoplastie présente de nets avantages par rapport aux soins non opératoires en termes de soulagement de la douleur, de récupération physique, de réduction de la prise d'analgésiques et de la qualité de vie en général. Il n'existe pas d'étude similaire pour la vertébroplastie. De plus, la kyphoplastie peut prévenir potentiellement le développement d'une cyphose et les complications associées.
Risques de la stabilisation intervertébrale

Même si c'est une intervention chirurgicale mineure, elle comporte certains risques de complications. Il faut soigneusement apprécier l'indication par rapport aux risques.

Les complications générales liées à l'anesthésie ne diffèrent pas par rapport aux principales interventions chirurgicales réalisées sous anesthésie générale. Elles dépendent également de l'état de santé général du patient.

L'insertion de l'aiguille est réalisée sous contrôle radiologique ou par tomographie assistée par ordinateur pour la rendre aussi sûre que possible. Il existe cependant un faible risque de mauvais placement de l'aiguille. Les conséquences peuvent aller de légers troubles sensoriels à une paralysie musculaire complète au-dessous du niveau approprié.

Le ciment injecté peut déborder des limites anatomiques de la vertèbre fracturée. Les conséquences dépendent de l'emplacement et de la structure anatomique de la fuite de ciment. Si le ciment fuit dans le muscle psoas et dans les tissus mous périphériques, une douleur peut apparaître mais elle disparaît généralement d'elle-même. Une fuite de ciment dans le canal rachidien peut provoquer des dégâts au niveau de la moelle épinière/des nerfs rachidiens selon son volume. Si le ciment fuit dans un vaisseau sanguin important, une embolie pulmonaire et les problèmes respiratoires consécutifs peuvent se produire. La kyphoplastie produit des fuites de ciment moins graves mais les résultats cliniques des deux méthodes sont similaires.
Que se passe-t-il sans stabilisation intervertébrale?

L'évolution naturelle de n'importe quelle fracture thoracique ou de la colonne est satisfaisante, avec une rapide amélioration dans de nombreux cas. La douleur est plus pénible au début et s'atténue assez rapidement après 2 à 3 mois. Cependant, la douleur persiste dans un certain pourcentage de cas. Le risque de fractures ultérieures qui accentueront la déformation subsiste, en cas de cyphose sévère due à la fracture ou qui préexistait dans la colonne vertébrale. Dans de rares cas, cette déformation peut entraîner une grave infirmité.

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Stabilisation segmentaire

Une stabilisation segmentaire doit être réalisée dans le cas d'une grave déformation ou de fractures vertébrales mal jointes. Le nombre de segments à inclure dépend de la pathologie individuelle et du type de déformation. Les techniques d'instrumentation et de correction suivent les mêmes principes généraux que la chirurgie spinale. La colonne vertébrale ostéoporotique présente des difficultés liées à sa faible structure osseuse. Toute instrumentation rachidienne exige une solide interface osseuse et le maintien en place de la fixation métallique. Ceci est compromis dans un os ostéoporotique et réclame des techniques particulières.

Pour résoudre ce problème, l'étendue de la fusion doit être augmentée, en prenant en compte le fait que de multiples points d'ancrage peuvent compenser la faiblesse de chaque point individuel. Il est important d'équilibrer la colonne vertébrale pour éviter les pics de contrainte en fin d'instrumentation ainsi que le risque d'échec (Fig. OP9,10). La conséquence en est généralement une longueur d'instrumentation importante (Fig. OP11). De plus, les déformations rigides exigent des ostéotomies de la colonne vertébrale pour réaliser la fixation dans un alignement globalement équilibré (Fig. OP12). Enfin, la stabilité de chaque vis peut être augmentée en utilisant des vis spéciales conjointement avec le ciment. (Fig. OP13)
Fig. OP 9
Fig. OP 10
Fig. OP 11
Fig. OP 12
Légende de la figure OP12
A: On voit ici une déformation cyphotique due à une vertèbre fracturée en forme de coin (le patient doit marcher en position courbée)
B: La correction est réalisée en enlevant un coin d’os ouvert vers l’arrière, donc en refermant le trou. La correction (flèches) est réalisée par un instrument se trouvant à l‘arrière (non représenté)
C: À l’issue de la correction, la position rééquilibrée est maintenue à l’aide d’un instrument (non représenté)
Fig. OP 13
Malgré ces précautions, un desserrage des implants se produit assez fréquemment. La fixation sur l'os sacrum du bassin est particulièrement difficile et problématique.

Ce sont des opérations chirurgicales majeures et elles comportent des risques nettement plus importants en ce qui concerne leur gravité et le nombre de complications associées, pouvant entraîner le décès du patient. En comparaison, tenter d'éviter des déformations à l'aide d'une méthode comme la kyphoplastie représente un risque relativement faible de complications graves, mais n'est à conseiller que dans des situations bien spécifiques.
2) L'opinion de l'expert (0: jamais, pas du tout / 100: oui, toujours)
Une déformation progressive sur une colonne ostéoporotique (même si la douleur est supportable) demande une stabilisation chirurgicale si l'état de santé général du patient permet une telle méthode.

62 %
Dans une colonne ostéoporotique avec déformation (cyphose/scoliose), une stabilisation apicale courte (2 à 3 segments) peut suffire à stopper l'évolution

35 %
Le desserrage des implants est une complication fréquente en chirurgie spinale ostéoporotique

100 %
Les corrections de déformations importantes (> 30-40°) exigent une surveillance peropératoire.

93 %
Total: 18 réponses de spécialistes

Risques et complications

Ces interventions correctives représentent des opérations chirurgicales majeures. Elles exigent un bon état de santé général du patient. La durée de l'opération (généralement plus de 6 à 8 heures), le traitement médicamenteux pendant l'anesthésie et une hémorragie importante peuvent être trop lourds pour des patients âgés et fragiles.

La mise en place d'une instrumentation rachidienne comporte le risque de lésions des nerfs et de la moelle épinière. Il existe un risque de paralysie, qui signifie la perte de l'usage des jambes et de la sensibilité épidermique. Il peut s'ensuivre une perte de contrôle des intestins et de la vessie. Plus l'opération est importante, plus le risque de complications graves est important. Ce risque est atténué en cas de surveillance peropératoire de la moelle épinière. Cette surveillance permet un contrôle en direct de l'état fonctionnel de la moelle épinière et des racines nerveuses concernées, et peut donc atténuer le risque de dégâts neurologiques graves.

Les propriétés mécaniques réduites de l'os peuvent produire un desserrage auxiliaire des implants et la perte de correction consécutive. Si elle est importante, une nouvelle intervention pourra être nécessaire pour rétablir l'alignement et atténuer la douleur.

Une déformation peu importante de la colonne vertébrale n'est pas une situation qui met en danger la vie humaine, mais la qualité de vie du patient peut être considérablement réduite par la douleur et les inconvénients physiques et sociaux associés, donc ce type d'intervention peut néanmoins être justifié dans des cas rares.
Que se passe-t-il si l'on n'opère pas?

Les fractures ostéoporotiques guérissent fréquemment et la douleur s'atténue. Si des déformations sont présentes, le risque d'évolution augmente avec le degré de courbure et de la qualité osseuse. Dans de rares situations et à des stades avancés, la déformation et/ou l'empiètement sur le canal rachidien peuvent produire les dégâts neurologiques décrits plus haut.

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EUROSPINE, June 2009

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