EUROSPINE - Motion Preservation Dont click

EUROSPINE

Member Login

Motion Preservation

Content

Sayın hastamız

Aşağıdaki bilgiler karar verme sürecine yardımcı olabilmek amacıyla bir araya getirilmiştir. Grafikler, omurga patolojisi tedavi alanının Avrupalı uzmanları kabul edilen Avrupa Omurga Derneği Eurospine'ın üyelerinin cevaplarını göstermektdir. Bu bilgi, bu alandaki uzmanların çoğunun herhangi bir durumda ne yapacağını öğrenmenize ve anlamanıza yardımcı olacaktır. Bilgi, Eurospine üyelerinin tedaviye yaklaşımı hakkında “genel bir kanıyı” yansıtmaktadır, dolayısıyla sizin şahsi durumunuzun dikkatli bir değerlendirmesinin yerini tutmaz. Bu yüzden, aşağıdaki cevaplar ve kendi doktorunuzun fikri arasında belirgin bir fark bulursanız, bu kararına nasıl ulaştığını doktorunuza sorunuz.

back to top

Sağlikli lomber omurga

Fig 1
Lomber omurga (LO) beş lomber omurga ve beş omurlararası diskten oluşur (nüfusun % 8–12'inde ya dört ya da altı lomber omurga anatomik farklılığı mevcuttur). Lomber omurganın normal şekli hafif bir kavis gösterir (lordoz). Bu eğriliğin büyüklüğü lomber omurgaya komşu eğrilikler ve pelvisin pozisyonuyla belirlenir ve tüm omurganın dengesi için çok önemlidir.
Fig 2
İki komşu omur arasında hareket mümkündür. Önde omurlararası disk, arkada bir çift faset eklemi (iki omuru birleştiren küçük eklemler) çeşitli ligamanlar ve kaslar, bir fonksiyonel omurga birimi oluşturur (FOB). Lomber omurganın beş FOB vardır. Bunlar lomber omurgada stabilite ve hareketi sağlarlar.

Bir lomber FOB'un ortalama hareket genişliği fleksiyonda 10 derece, ekstansiyonda 5 derece, yana eğilmede 5 derece ve rotasyonda 3 derece civarındadır. Bu hareket genişliklerinin toplamı bu anatomik yapının toplam esnekliğini sağlar.
Fig 3
Fig 4
Segmental hareketin bu farklı bileşenlerinin kısıtlanması, omurlararası diskin ve FOB'un içi ve etrafındaki ligamanların ve faset eklemlerinin özellikleri (sıkıştırabilme, elastiklik) tarafından belirlenir.

Spinal sinirler, omurların arka kısımları tarafından oluşturulan omurilik kanalında yol alırlar. Her seviyede, bir çift spinal sinir bacaklara gitmek üzere bu kanalı terkeder.
Fig 5

back to top

Lomber omurganın dejeneratif değişiklikleri

Genel açıklamalar

Hareket ve yük, hayat boyunca ikincil doku değişiklikleri yaratır. Bu değişiklikler doku elastisitesinin kaybını, osteofitlerin oluşumunu ve ligamanların kalsifikasyonunu içerir. Bir FOB'un hareketi yaşlanan omurgada bu dejeneratif sürecin sonucu olarak değişir. Artmış veya azalmış FOB hareketi ile sonuçlanabilir.

Omurlararası disk ve faset eklemleri, yüke en fazla maruz kalan yapılar olarak, omurganın dejenerasyonunun derecesini belirler.
Fig 6

Omurlararası disk

Omurlar arası disk insan vücudundaki en büyük fibröz doku organdır. Bir dış anulüs (anulüs fibrozus diski bitişik omur gövdesine bağlayan güçlü kollajen liflerden yapılmıştır) ve bir iç nükleustan (nükleus pulpozus) oluşmuştur. Nukleus yüksek moleküler ağırlıklı maddelerden (kondroitin-sulfat gibi proteoglikanlar) meydana gelmiş matriks (temel madde) olarak adlandırılan yapıyı oluşturan hücreler (kondrisitler) içeren yumuşak bir kıkırdak dokudur. Bu maddelerin yüksek su-bağlama kapasitesi vardır (lomber disklerin su içeriği: %75–90). Disk doğrudan vücudun dolaşım sistemine bağlı olmadığından, diskin beslenmesi sadece bitişikteki omur gövdesinin kıkırdak ve kemik uçplaklardan sızma ile sağlanır. Bu durum diski dejenerasyona karşı hassas kılar.
Fig 7
Disk dejenerasyonu, temel maddenin niceliksel kaybı ve/veya kalitesindeki azalmayla karakterizedir. Su içeriği ve disk yüksekliği azalır. Anulus fibrozustaki sürekli yük, mekanik direnci azaltan çatlakların oranını artırır. Bu süreç, diskin omurilik kanalına fıtıklaşmasına ve sinir köklerine bası yapmasına yolaçabilir. Azalmış disk yüksekliği, fasetlerdeki yükü arttırır ve osteoartiritik değişimleri hızlandırır. Sonuç olarak, FOB'un hareket örüntüsü önemli değişikliğe uğrar.
Fig 8

Faset eklemleri

Yukarıda bahsedilen dejeneratif değişikler faset eklemlerini de tutar. Vücuttaki diğer eklemler gibi, fasetler de bir tabaka kıkırdak ile kaplıdır. Bu yapı iki kemik eklem kütlesi arasında ahenkli, ağrısız bir hareket sağlar. Devam eden yüklenme ve hareket kıkırdakta yıpranmaya, direk kemik temasına ve sonuçta ağrılı osteoartirite yol açar.

back to top

Tanısal yöntemler

Lomber omurganın dejeneratif değişiklikleri için ilk tanısal işlem hastanın dikkatli bir değerlendirmesini ve klinik incelemesini içerir. Tanısal işlemlerin vazgeçilmez tamamlayıcıları omurganın çeşitli görüntüleme teknikleri ve enjeksiyonlardır.

Normal, geleneksel görüntülemeler: Geleneksel röntgen, omurganın kemik yapısı ve anatomik dizilimi hakkında mükemmel bir genel fikir sunar. Kemik yoğunluğu ve omurga cisimlerinin şekil ve boyutundaki değişiklik bilgileri görülebilir. Osteofit oluşumu veya disk mesafesinin daralması gibi dejeneratif değişiklikler de görülebilir. X-ışınları sadece kalsiyum içeren maddeleri görüntüleyebildiğinden, yumuşak dokular doğrudan gözlenemez.

Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Bu daha yeni teknikler, omurganın standart görüntüleme yöntemlerini temsil eder. Kemik yapı ve yumuşak dokudaki değişiklikler görüntülenip değerlendirilebilir.

Röntgen, BT ve MRG'deki her değişiklik ağrılı olmadığından, dejeneratif değişikliklerin klinik önemini yorumlamak zor olabilir.

Enjeksiyonlar: Disklere ve fasetlere kontrast madde ve/veya anestetik ajanlar enjekte edilebilir. Ağrının tetiklenmesi veya giderilmesi görüntülemelerde tespit edilen dejeneratif değişikliğin, ağrının kaynağı olup olmadığını kanıtlayabilir. Bu enjeksiyonlar, görüntüleme kontrolü altında rutin olarak uygulanır.
Yanlış pozitif sonuçların yüksek oranı yüzünden bu tip tanısal işlemlerin hassasiyet ve özgünlüğü tartışmalıdır.
Fig 9
Üye Soruları:
1) Dejeneratif lomber omurgada tanısal teknikler: Diskografi
Diskografi lomber omurgadaki ağrılı bir diskin tespitinde değerli bir araçtır

21 votes
Diskografi güvenilir değildir

21 votes
Diğer

3 votes
Total: 46 Specialists answered
2) Dejeneratif lomber omurgada tanısal teknikler: Faset infiltrasyonu
Faset infiltrasyonu lomber omurgadaki ağrılı fasetlerin tespitinde güvenli bir araçtır

29 votes
Faset infiltrasyonu güvenilir değildir

17 votes
Diğer

0 votes
Total: 46 Specialists answered


back to top

Tedavi

Lomber omurganın dejenerasyonu normal bir yaşlanma sürecini temsil eder ve sıklıkla asemptomatiktir. Koruyucu, ameliyat dışı tedavi hafif ve orta derece ağrılı durumlar içindir. Sadece dayanılmaz ağrı ve koruyucu tedaviye direnç olduğu durumlarda, omurganın iyi tanımlanmış ağrı yapısıyla birlikte omurga cerrahisi düşünülebilir.

Cerrahi tedavi
Yıllar boyunca, lomber omurganın dejeneratif değişikliklerinin tedavisi füzyon olmuştur, ki bu işlemin stratejisi ağrılı yapının çıkartılması ya da ortadan kaldırılması ve normal eğim ile anatominin yeniden sağlanmasıdır.
Fig 10
Bu teknik, kabul edilebilir sonuçlarıyla birlikte sayısız vakada başarılı olmuş olsa da, belirli dezavantajları da vardır:
  • hareket örüntüsünün sabitleme ile “doğal olmayan” yoldan değişmeleri
  • komşu seviyelerin dejenerasyonunun artmış sıklığı
  • komşu seviyelerin telafi edici aşırı hareketliliği
  • komşu seviyelerin artmış spondiloliz (instabilite) oranı

Bunlar ışığında, füzyon cerrahisinin hedeflerine ulaşmak (ağrının yok edilmesi, normal eğrilik ve anatominin yeniden sağlanması), ama hareketin korunması amacıyla yeni yöntemler geliştirildi. En sık kullanılan güncel implantlar total (veya kısmi) disk değiştirilmesi, posterior dinamik stabilizasyon ve interspinöz araçlardır.

Son yıllardaki klinik tecrübe, total disk değiştirilmesinin füzyona alternatif olabileceği yönünde ilk kanıtları ortaya koymaktadır. Posterior dinamik stabilizasyon ve interspinöz araçların kesin kanıtları hala eksiktir.

Üye soruları:
3) Hareket-koruyucu teknikler yeni bir tedavi kavramıdır. Tüm implantlar için yeterli klinik veri ve deneyim yoktur. Lütfen aşağıda yer alan implantlar hakkında literatürdeki mevcut verilerin sıklık ve güvenilirliğini değerlendiriniz
Total disk değiştirilmesi

100 %
Nukleus değiştirilmesi

33 %
İnterspinöz lordoz azaltıcı implant

61 %
Dinamik posterior stabilizasyon

74 %
Faset değiştirilmesi

18 %
Total: 43 Specialists answered

Önden girişimler: Omurlararası disk

Diskten kaynaklanan ağrıyı gidermek için diskin total veya kısmi değiştirilmesi uygulanabilir.
Fig 11
Üye soruları:
4) Disk protezi için kontr-endikasyonlar aşağıdakilerden hangisidir? (çoklu cevap mümkündür)
Üç seviyeden fazla

36 votes
Ciddi osteoartrit

37 votes
Dejeneratif spondilolistezis

37 votes
İstmik spondilolistezis

41 votes
Skolyotik deformite

38 votes
Bölgesel kifoz

27 votes
Negatif ağrı tetiklemesi (diskografi)

24 votes
Aynı seviyede geçirilmiş disk ameliyatı

7 votes
Geçirilmiş retroperitoneal cerrahi

22 votes
Total: 44 Specialists answered


back to top

Cerrahi teknik

Total disk değiştirilmesi: Omurgaya cerrahi yaklaşım batından bir kesi ile girilerek önden uygulanır. Batın duvarının disseksiyonundan sonra, periton ve barsaklar hareketlendirilerek kenara çekilebilir. Büyük damarların dikkatli retraksiyonunu takiben, omurganın ön yüzü görülebilir. Disk çıkarılabilir ve omur gövdelerinin uçplakları temizlenebilir. Nazik bir gerdirme ile iki omur gövdesi arasına disk protezi yerleştirilebilir. Gerdirme serbestleştirildikten sonra, protez yerine sabitlenir.

Kısmi değiştirme: Daha yeni teknikler sadece nükleusu (diskin iç kısmı) değiştirmeyi amaçlar. Bu girişim daha az invaziftir ve genellikle posterior yaklaşımla uygulanır. Bazı implantlar perkütan girişime izin verir. Bu cins kısmi disk değiştirilmesine ait genel deneyim eksikliği vardır ve sadece belli omurga merkezlerinde uygulanır.

Posterior girişimler: Ligamanlar, fasetler

Omurlararası disk gibi, arka elemanlar da – özellikle fasetler – dejenerasyona maruz kalırlar ve olası ağrı kaynağı olabilirler. Hareket-koruyucu tekniklerin ortaya çıkmasından sonra, bu sürecin durdurulabilir veya hatta tersine de çevirilebilir olması ihtimali vardır. Hali hazırda, pedikül vidalarıyla dinamik stabilizasyon klinik uygulamada yerini almıştır. Hareketi değiştirerek ve fasetlerin yükünü azaltarak, ağrının azalması beklenmektedir. Ağrıyı azaltma mekanizması ve etkinliği hakkında sınırlı kanıt vardır. Faset eklemi protezi şu anda araştırılmaktadır.
Fig 12
İnterspinöz implantlar, iki komşu omurun spinöz proseslerinin arasına yerleştirilen, titanium veya PEEK'ten yapılmış araçlardır. Bu hafif bölgesel distraksiyon o seviyeden çıkan sinir köküne yer açar ve omurilik kanalında katlanmış ligamanları açarak spinal sinirler için daha fazla yer sağlar. Bu teknik için endikasyon, ılımlı omurilik kanal darlığıdır.
Fig 13
Hareket koruyucu teknikler doktorlar ve hastalar arasında yaygın tanınmışlık kazanmıştır. Katı fiksasyonu engellemek kavramı gerçekten cezbedicidir. Bu yeniliklerin “geleneksel” uygulamalardan daha mı kullanışlı olduklarını ve hangi endikasyonlar için standart olacaklarını gelecek bize gösterecek.
© The above text, figures and data are property of EUROSPINE®, the Spine Society of Europe and may not be reproduced or used in any other way.

EUROSPINE, May 2012

Generelle Information zur Webseite (en) - website by bestview gmbh page last updated on 10.06.2015