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Informierte Zustimmung

Es können keine Behandlungsvorschläge auf individueller Basis erteilt werden. Die Gesellschaft übernimmt keine Haftung bei Anwendung von hier übermittelten Informationen. Der Leser und dessen medizinische Berater sind letztlich verantwortlich für die Umsetzung von Therapien.

Inhalt


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INFORMATION FÜR PATIENTEN, DIE SICH EINER OPERATION UNTERZIEHEN WOLLEN

Lumbale Diskektomie und Dekompression

Bei der informierten Zustimmung handelt es sich um einen Prozess, bei dem das Operationsteam den Patienten und seine Betreuer zur Entscheidungsfindung über die Vorteile und Risiken der vorgeschlagenen Operation informiert. Dieses Dokument dient der Unterstützung dieses Prozesses. Es beinhaltet von den Wirbelsäulenchirurgen der British Association of Spine Surgeons als angemessen erachtete Informationen, die Ihnen als Patient dabei helfen sollen, die Vor- und Nachteile dieser Operation gegeneinander abzuwägen.

EINLEITUNG

Keine Operation ist hundertprozentig sicher und mit jeder Operation sind Risiken verbunden.

Ihr Chirurg wird die möglichen Risiken und Vorteile der für Sie bestimmten Operation mit Ihnen besprechen. Dieses Dokument bietet ergänzend allgemeine Informationen zur Operation. Weitere Informationen finden Sie unter „Ischiassyndrom“ und „Lendenwirbelsäule“ in dieser Patienteninformationsreihe.

Diese Operationsart wird normalerweise bei Patienten mit Nervenschmerzen in den Beinen (Ischias) durchgeführt. Ischias tritt häufig bei Patienten im Alter von 30 bis 49 auf. Bei dieser Patientengruppe sind diese Schmerzen in der Regel auf einen Bandscheibenvorfall oder eine Bandscheibenvorwölbung zurückzuführen.

Bei älteren Patienten können die Schmerzen durch degenerative Veränderungen verursacht werden, die zu einer Verengung bzw. Stenose des knöchernen Wirbelkanals geführt haben. Dieses Leiden wird „Spinalstenose“ genannt und geht in der Regel mit Schmerz- und Taubheitssymptomen in den Beinen beim Stehen und Gehen einher.
Für Schmerzen in den Beinen oder neurologische Symptome, die insbesondere beim Gehen auftreten, wird der Begriff Claudicatio spinalis verwendet.

Im Allgemeinen wird bei einer „Diskektomie“ der Teil der Bandscheibe entfernt, der die Nervenschmerzen in den Beinen verursacht. Falls die Schmerzen abnehmen oder die Lebensqualität des Patienten nicht wesentlich beeinträchtigt wird, kann es das Beste sein, keinen Eingriff vorzunehmen. Bei einer „Dekompression“ werden die Knochen- oder Weichteile entfernt, die den Inhalt des Wirbelkanals zusammendrücken. Bei einigen Patienten kann eine Kombination aus beiden Verfahren notwendig sein.

Rückenschmerzen sind ein häufig auftretendes Symptom und können mit leichteren Symptomen in den Beinen einhergehen. Oftmals gibt es sicherere und wirksamere Methoden zur kurz- und langfristigen Behandlung von quälenden Rückenschmerzen, die nicht mit einer Operation verbunden sind. Bei einigen Patienten tritt eine Kombination aus Schmerzen in den Beinen und im Rücken auf.

Dieses Dokument soll Sie über die gängigen Operationen zur Behandlung von Ischias und Spinalstenose informieren. Mit jeder Operation sind allgemeine Risiken verbunden; die Wirbelsäulenchirurgie birgt einige spezifische Risiken, die Sie kennen müssen.

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WICHTIGE ÜBERLEGUNGEN

Operationen an der Wirbelsäule zur Behandlung von Ischias und Spinalstenose sind bei Beinschmerzen besser geeignet als bei Rückenschmerzen. Sowohl Beinschmerzen als auch Rückenschmerzen können gelindert werden.

Taubheits- und Schwächesymptome können auch nach der Operation fortbestehen.

Bei 75 % der Patienten mit Ischias, die zum ersten Mal eine Praxis aufsuchen, tritt innerhalb von 28 Tagen eine Besserung ein. Der Ischiasschmerz kann weiter zurückgehen, ohne dass eine Operation erforderlich wird. Oftmals nimmt der Schmerz von sich aus ab und im Frühstadium kann eine Schmerzlinderung durch Tabletten oder Injektionen herbeigeführt werden.

Eine Operation scheint schneller zu einer Besserung zu führen, jedoch ist sie mit einigen Risiken verbunden.

Bei bestimmten Arten des Bandscheibenvorfalls besteht eine größere Wahrscheinlichkeit, dass sie erneut auftreten, als bei anderen. Bei der operativen Behandlung eines Bandscheibenvorfalls liegt die Rückfallrate bei 7 bis 15 % innerhalb der nächsten zehn Jahre. Auch ohne Operation liegt die Rückfallrate in diesem Bereich.

Eine Operation scheint dann die beste Lösung, wenn schwerwiegende oder stark störende Symptome nicht zur Zufriedenheit des Patienten gelindert werden konnten oder länger als 6 bis 8 Wochen anhalten. Kürzlich durchgeführte Studien deuten darauf hin, dass vier Wochen nach Beginn der Symptome der beste Zeitpunkt für eine Operation ist, in Bezug auf Genesung und Endergebnis.

Bei gesunden Patienten ist die Durchführung einer Operation sicherer und birgt weniger Risiken. Als Patient sollten Sie selbst Verantwortung übernehmen und die Risiken dort reduzieren, wo es möglich ist. Dazu zählen einfache Maßnahmen wie mit dem Rauchen aufzuhören, das Gewicht zu reduzieren und Sport zu treiben.

Bei älteren Patienten können spezifische Risikofaktoren wie z.B. eine Herzkrankheit hinzukommen. Tabletten zur Blutverdünnung, wie z.B. Warfarin, Aspirin oder Clopidogrel, steigern das Blutungsrisiko; Sie müssen Ihr Operationsteam darüber informieren.

Patienten mit Diabetes haben in der Regel ein leicht erhöhtes Infektionsrisiko und es ist möglich, dass sich bei Patienten mit Diabetes die Nerven nicht so gut erholen wie bei anderen.

Bei Ihnen als Person können spezifische Risikofaktoren bestehen.

Spezifischer Nutzen

Bei 70-75 % der Patienten kommt es zu einer deutlichen Linderung der Beinschmerzen.
20-25 % geht es zwar besser, doch die Beinschmerzen bestehen weiterhin.
5 % haben gar keinen Nutzen.
1 % haben noch stärkere Schmerzen als vorher.

Lumbale Bandscheibenoperation – Was wissen wir darüber?

In der wissenschaftlichen Literatur wurden viele Studien zu dem Thema veröffentlicht. Um Ärzten einen Überblick über den Nutzen der verschiedenen Behandlungen zu geben, werden die Studienergebnisse in systematischen Übersichtsarbeiten zusammengefasst. Die Cochrane Review Group, eine unabhängige Gruppe von Wirbelsäulenspezialisten, hat 39 Studien durchgesehen und zusammengefasst.

Cochrane Database of Systematic Reviews, 24. Jan. 2007; (1); A. Gibson, G. WaddellAchtung Link öffnet sich in einem neuen Fenster

Schlussfolgerungen der Autoren: Bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit durch einen lumbalen Bandscheibenvorfall verursachtem Ischias führt eine operative Diskektomie schneller zur Linderung der akuten Schmerzattacke als eine konservative Behandlung. Positive oder negative Auswirkungen auf den lebenslangen natürlichen Verlauf der zugrunde liegenden Bandscheibenerkrankung sind allerdings noch nicht bekannt. Die Ergebnisse der Mikrodiskektomie sind weitgehend mit denen der offenen Diskektomie vergleichbar. Bei anderen minimalinvasiven Verfahren ist die Beweislage weiterhin unklar (mit Ausnahme der Chemonukleolyse mit Chymopapain, die nicht mehr häufig angewandt wird).

In den USA kam man kürzlich zu ähnlichen Ergebnissen. Weinstein et al.: Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation. The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial, Journal American Medical Association, 22. Nov. 2006; 296(20):2441-50. Diese groß angelegte Studie an 501 Patienten ergab auf lange Sicht kaum einen Unterschied zwischen Patienten, die operiert, und denen, die nicht operiert wurden. Über einen Zeitraum von 2 Jahren kam es in beiden Patientengruppen zu einer erheblichen Verbesserung des Gesundheitszustandes, sowohl mit operativer als auch mit nicht-operativer Behandlung.

Dekompression der Lendenwirbelsäule – Was wissen wir darüber?

Die lumbale Dekompression scheint bei 65 bis 70 % der Patienten zu einer Schmerzlinderung zu führen. Außerdem können Patienten hinterher etwa viermal längere Strecken zu Fuß zurücklegen als vorher. Diese Operation wird durchgeführt, um die Lebensqualität zu steigern. Das heißt, dass ein Patient, der mit seinen Symptomen leben kann, mit seinem Chirurgen besprechen sollte, ob eine Operation notwendig ist oder nicht. Viele Wirbelsäulenerkrankungen bessern sich oder werden nicht schlimmer.
A. Malmivaara: Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial, Spine, 1. Jan. 2007; 32(1):1-8. Hierbei handelt es sich um eine Studie mit 94 Patienten. Obwohl sich der Zustand der Patienten unabhängig von ihrer Erstbehandlung innerhalb der 2-jährigen Nachbeobachtungsphase verbesserte, berichteten diejenigen, bei denen eine Dekompression durchgeführt wurde, über eine deutlichere Besserung ihrer Bein- und Rückenschmerzen sowie ihrer Behinderung im allgemeinen. Der relative Nutzen einer operativen Erstbehandlung nahm mit der Zeit ab, doch die Operationsergebnisse waren nach 2 Jahren noch günstig.

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DIE OPERATION

Die Operation wird in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt und ist mit einem kurzen Krankenhausaufenthalt verbunden, häufig mit nur einer Übernachtung. Die meisten Chirurgen halten es für richtig, dass die Patienten möglichst schnell wieder in den Alltag zurückkehren, da dies eine schnellere Genesung verspricht.

Zu den gewöhnlichen Verfahren zählen die „Mikrodiskektomie“, die mit einem Mikroskop durchgeführt wird, und die „Minidiskektomie“. Die Ergebnisse dieser Operationen sind sehr ähnlich. Sie dienen hauptsächlich dazu, den auf die Nerven einwirkenden Druck abzubauen, wobei meist ein Bandscheibenvorfall entfernt wird. Der Begriff Dekompression beschreibt die Entfernung von Knochenteilen, die den Druck auf die Nerven und die damit verbundenen Symptome auslösen. Falls das Knochenteil, das entfernt werden soll, unter den kleinen Gelenken (oder Facetten) der Wirbelsäule liegt, spricht man von einer „Undercutting-Facettektomie“. Besonders bei älteren Patienten ist häufig auch eine Kombination aus „Diskektomie“ und „Dekompression“ notwendig.

Ihr Chirurg wird die Details und Prinzipien des Verfahrens mit Ihnen besprechen. Oftmals ist die Operation speziell auf die jeweilige Person zugeschnitten.

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RISIKEN DER OPERATIVEN BEHANDLUNG

Schädigung der Spinalnerven

Der Spinalnerv, der die Schmerzen verursacht, kann bereits durch den Krankheitsprozess beschädigt worden sein. Der Bandscheibenvorfall kann zur Narbenbildung innerhalb des Nervs führen, so dass dieser trotz technisch erfolgreicher Operation nicht wiederhergestellt werden kann. Beim Versuch, die unter dem Nerv liegende Bandscheibe zu entfernen, kann der Nerv gedehnt werden. Außerdem kann der Nerv durch eine aus der Operation selbst resultierende Verletzung oder den zur Blutungsstillung benötigten Druck geschädigt werden. Zu den Symptomen, die aus einer Schädigung der Nervenwurzel resultieren, zählen die Lähmung bestimmter Muskeln, Verlust des Empfindungsvermögens, Funktionsstörungen der Blase und des Darms sowie einfaches Taubheitsgefühl.

Schädigung der Blutgefäße

Diese kann zu erheblichen Blutungen führen, die lebensbedrohlich sein können. Es ist bekannt, dass es (in seltenen Fällen) zu Schädigungen der großen Blutgefäße vor der Wirbelsäule (der Aorta) kommt. Außerdem können die zu den Beinen führenden großen Blutgefäße geschädigt werden, was zum Verlust des Beines führen kann. Ereignisse dieser Art sind selten und treten bei weniger als 1 von 10.000 Operationen auf. Schädigung lebenswichtiger Organe: Die Leber, die Nieren und der Darm liegen vor den Bandscheiben so dass theoretisch die Gefahr besteht, dass diese verletzt werden. Dies wäre ebenfalls lebensbedrohlich, kommt aber äußerst selten vor.

Die falsche Operation

Die Wirbelsäule hat viele Bandscheiben und Wirbel, die alle fast identisch aussehen. In der Regel macht der Chirurg während der Operation Röntgenaufnahmen, um sicherzugehen, dass er an der richtigen Stelle der Wirbelsäule operiert. Obwohl viele Sicherheitsüberprüfungen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass der Patient richtig operiert wird, kann es passieren, dass das falsche Segment dekomprimiert wird. Die richtige Stelle wird dann entweder in derselben Sitzung oder später bei einem zweiten Eingriff behandelt.

Infektion

Bei 2 bis 4 % der Wirbelsäulenoperationen kann es zu Infektionen an oberflächlichen Wunden kommen. Diabetes-Patienten, Patienten mit verminderter Infektionsresistenz sowie Patienten, die Steroide einnehmen, haben ein erhöhtes Infektionsrisiko.

Tiefe Infektionen der Wirbelsäule sind sehr viel schwerwiegender, aber seltener. Eine tiefe Infektion der Wirbelsäule tritt in etwa 1 % (oder weniger) der Fälle auf. Um das Infektionsrisiko zu senken, werden häufig Antibiotika verabreicht und die Operation wird häufig in Operationssälen durchgeführt, die mit ultrareiner Luft belüftet werden. Falls es zu einer tiefen Infektion kommt, können Wiederholungsoperationen zur Auswaschung der Wirbelsäule sowie eine langwierige und ausgedehnte Antibiotikatherapie notwendig werden.

Austritt von Flüssigkeit (zufällige Durotomie)

Dazu kommt es, wenn in der Dura, der harten Haut des Wirbelkanals, eine Öffnung entsteht. Die Rückenmarksflüssigkeit im Wirbelkanal tritt dann aus dem Loch aus. Diese Durotomie kann als Teil der Operation absichtlich vom Chirurgen herbeigeführt worden sein. Sie kann aber auch daraus resultieren, dass die Bandscheibe oder der Knochen sehr fest an der Haut des Wirbelkanals sitzt. Bei der Erstoperation zur Behandlung von Ischias tritt sie in 3 % der Fälle, bei der Dekompressionsoperation in 8 % der Fälle – und somit häufiger – auf.

Sie tritt sogar noch häufiger auf, wenn zuvor bereits eine Wirbelsäulenoperation stattgefunden hat, da sich Narben gebildet haben. Bei Wiederholungs- oder Korrekturoperationen besteht ein höheres Komplikationsrisiko als bei Erstoperationen.

In einigen Fällen kann das Loch in der Haut des Wirbelkanals (der Dura) mit einer Naht oder einem Lappen geschlossen werden. Manchmal ist es aber sicherer, es heilen zu lassen. In einigen Fällen legt der Chirurg eine Drainage, um die Flüssigkeit umzuleiten. Normalerweise hört der Austritt von Flüssigkeit nach ein paar Tagen ohne langfristige Nachwirkungen auf. Manchmal dringt trotz der Vorsichtsmaßnahmen Rückenmarksflüssigkeit aus der Wunde, ein Infektions- und Meningitisrisiko, das eine weitere Operation erforderlich machen kann.

Späte Narbenbildung

Narbenbildung ist die natürliche Antwort des Körpers auf Verletzungen oder operative Eingriffe. Da der im Wirbelkanal zur Verfügung stehende Raum begrenzt ist, kann solch eine Narbenbildung nach einer Operation zu neuen Symptomen führen, die den ursprünglichen ähneln. Es könnte sein, dass in Fällen, in denen es zu einer ausgedehnten Narbenbildung kommt, eine Korrekturoperation oder eine erneute Dekompression durchgeführt werden muss. Zusätzlich dazu könnte eine Fusion erforderlich sein, um die mechanische Reizung der Nervenwurzeln zu reduzieren.

Instabilität

Die weiter hinten gelegenen Elemente der Lendenwirbelsäule, insbesondere die Facetten (Gelenke zwischen den Wirbeln), sichern die Integrität und Stabilität der Wirbelsäule. Wenn während des Dekompressionsverfahrens große Teile dieser Strukturen entfernt werden müssen, kann die Wirbelsäule instabil werden. Dieser Zustand ist in der Regel schmerzhaft und erfordert eine zusätzliche Stabilisierung und Fusion, die entweder noch während des Dekompressionsverfahrens oder bei einem zweiten Eingriff durchgeführt wird.

Tod

Das Risiko, an dieser Operation zu sterben, ist gering. Es lässt sich schwer messen, liegt jedoch wahrscheinlich bei weniger als einem Toten pro 700 Operationen zur Behandlung von Ischias. Diese Todesfälle sind auf unerwartete Ereignisse (die in der Regel nicht in direktem Zusammenhang mit der Wirbelsäulenoperation stehen) zurückzuführen, wie z.B. Blutgerinnsel in den Beinen, die in die Lungen gelangen (Lungenembolie) oder katastrophaler Blutverlust aus den großen Blutgefäßen. Das Risiko variiert und hängt davon ab, ob ein Patient noch weitere Risikofaktoren, wie z.B. eine Herzerkrankung, hohen Blutdruck oder Rauchen oder spezifische altersbedingte Risiken aufweist. Bei der Dekompressionsoperation bei Stenose ist das Sterblichkeitsrisiko höher (vielleicht 1 zu 350) als bei einer Bandscheibenoperation, da die Patienten in der Regel älter und nicht mehr so fit sind.

Lähmung

Das Risiko, eine Lähmung zu erleiden, d.h. die Beine nicht mehr benutzen zu können sowie die Sensibilität oder die Kontrolle über den Darm und die Blase zu verlieren, ist gering. Sie tritt wahrscheinlich in weniger als einer von 300 Operationen auf. Eine Lähmung könnte durch Blutungen in den Wirbelkanal nach der Operation hervorgerufen werden (extradurales Hämatom im Wirbelkanal). Das Risiko einer Lähmung ist höher, wenn Patienten Medikamente zur Blutverdünnung (Warfarin) einnehmen oder eine zufällige Durotomie (Austritt von Rückenmarksflüssigkeit) vorliegt. Sollte ein unerwünschtes Ereignis dieser Art auftreten, werden alle Anstrengungen unternommen, um diese Situation zu beheben. In einigen Fällen ist die Lähmung auf eine Unterbrechung der Blutzufuhr zu den Nerven oder dem Rückenmark zurückzuführen und kann nicht behoben werden.

Was Sie wissen müssen

Sie werden mehrere Gelegenheiten haben, die Operation mit den Ärzten zu besprechen, die Sie betreuen. Achten Sie darauf, dass Sie die Erklärungen in einer Form erhalten, die Sie verstehen.
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EUROSPINE, February 2008

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