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Idiopathische Skoliose

Es können keine Behandlungsvorschläge auf individueller Basis erteilt werden. Die Gesellschaft übernimmt keine Haftung bei Anwendung von hier übermittelten Informationen. Der Leser und dessen medizinische Berater sind letztlich verantwortlich für die Umsetzung von Therapien.

Inhalt

Liebe Patienten

Die folgenden Informationen sollen Ihnen bei der Entscheidungsfindung helfen. Die Grafiken zeigen die Antworten der EuroSpine-Mitglieder, welche als die Experten Europas in der Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen gelten. Diese sollen Ihnen aufzeigen, wie die meisten Experten in der jeweiligen Situation vorgehen würden. Sie widerspiegelt zwar eine vernünftige Vorgehensweise, ersetzt jedoch nicht die sorgfältige Abklärung Ihrer persönlichen Situation. Sollte also die Meinung Ihres Arztes/Ihrer Ärztin von den untenstehenden Antworten abweichen, fragen Sie nach, worauf seine/ihre Entscheidung beruht.

Jeder einzelne Fall muss individuell bewertet werden. Die EuroSpine und ihre Mitglieder können für Missverständnisse (oder Fehldiagnosen), die sich aufgrund der vorliegenden Informationen, welche keineswegs eine gezielte Untersuchung ersetzen, ergeben können, nicht haftbar gemacht werden.

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MORPHOLOGIE DER GESUNDEN WIRBELSÄULE

Die Wirbelsäule bildet das Skelett des Halses und des hinteren Teils des Rumpfes (Brustkorb und Unterleib). Sie besteht aus 33 miteinander verbundenen Wirbeln (7 Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden- sowie 9 Kreuz- und Steissbeinwirbel) und erstreckt sich von Kopf bis Becken. Derjenige Teil der Wirbelsäule, der den Hals bildet und den Kopf mit dem Rumpf verbindet, umfasst sieben Halswirbel. Sie werden mit C1 bis C7 bezeichnet. C1 berührt den Schädel und C7 ist der Brust am nächsten. Derjenige Teil der Wirbelsäule, der den hinteren Teil des Brustkorbes ausmacht, heisst Brustwirbelsäule und besteht aus zwölf Brustwirbeln. Sie werden mit T1 bis T12 bezeichnet. Jeder Brustwirbel ist mit einem Rippenpaar (links und rechts) verbunden. T1 liegt am nächsten beim Hals und ist mit C7 verbunden, mit dem zusammen er ein Gelenk bildet; T12 ist dem Unterleib am nächsten. Derjenige Teil der Wirbelsäule, der das Unterleibsskelett bildet, heisst Lendenwirbelsäule und besteht aus fünf Lendenwirbeln. Sie werden mit L1 bis L5 bezeichnet. L1 liegt am nächsten beim Brustkorb und ist mit T12 verbunden; L5 ist dem Becken am nächsten. Das Kreuzbein und das Steissbein sind zwei unbewegliche Abschnitte der Wirbelsäule. Sie gehören zum Beckenskelett. Es gibt fünf Kreuzbeinwirbel (mit S1 bis S5 bezeichnet) sowie vier Steissbeinwirbel. S1 ist dem Unterleib am nächsten und mit L5 verbunden; S5 liegt im untersten Abschnitt der Wirbelsäule, der ins Becken mündet, und ist mit dem Steissbein verbunden. Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sind beweglich. In diesen Abschnitten werden die Wirbel von Gelenken, Bandscheiben und Bändern zusammengehalten.

Die Wirbelsäule ist von vorne oder hinten gesehen (Frontalebene) gerade. Von der Seite gesehen (Sagittalebene) weist die gesunde Wirbelsäule vier Krümmungen auf, zwei davon sind dorsal-konvex (nach hinten gewölbt) – Kyphosen genannt – und zwei ventral-konvex (nach vorne gewölbt) – Lordosen genannt. Die Hals- und Lendenregionen sind in Form einer Lordose und die Brust- und Kreuzbeinregionen in Form einer Kyphose gekrümmt. Normalerweise spricht man von Halslordose, Brustkyphose und Lendenlordose.

Die Skoliose ist eine Abweichung von der normalen Morphologie der Wirbelsäule.

Die gesunde Wirbelsäule von vorne/hinten

Fig 1

Die gesunde Wirbelsäule von der Seite

Fig 2

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DEFINITION

Skoliose ist eine seitliche Krümmung oder Deviation der Wirbelsäule (rechts oder links) von mehr als 10°, bei gleichzeitiger Rotation der Wirbel. Bei einer Skoliose ist die Wirbelsäule von vorne oder hinten gesehen nicht mehr gerade. Am offensichtlichsten ist die Anomalie zwar in der Frontalebene, die Rotation der Wirbel macht Skoliose aber zu einer dreidimensionalen Deformität. Deshalb können zusätzlich zur seitlichen Krümmung auch Veränderungen in der Sagittalebene sowie die Entstehung einer Wölbung oder eines Buckels auf dem Rücken erkennbar sein.

Skoliose

Fig 3

Rippenbuckel bei Skoliose

Fig 4

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ÄTIOLOGIE

Skoliose kann unbekannte Ursachen haben oder durch eine andere Erkrankung bedingt sein. Skoliose mit unbekannter Ätiologie nennt man idiopathische Skoliose. Von der idiopathischen Skoliose sind vor allem junge Frauen und seltener auch Männer (1:7) betroffen (idiopathische Adoleszentenskoliose). Tritt sie in früheren Jahren auf, heisst sie infantile idiopathische Skoliose (bei unter Dreijährigen) und juvenile idiopathische Skoliose (bei über Dreijährigen bis zur Pubertät). Die Gründe für die Wirbelsäulenverkrümmung sind zwar unbekannt, sie scheint jedoch durch verschiedene Einflüsse bedingt zu sein, wobei genetische und erbliche Faktoren eine wichtige Rolle spielen könnten. Die Entstehung von Skoliose kann nicht auf Faktoren wie Ernährung oder Körperhaltung zurückgeführt werden. Etwa 2% bis 3% der jungen Erwachsenen sind von Skoliose betroffen, aber nur bei 0.3% bis 0.5% sind die Krümmungen grösser als 20°.

Skoliose als Begleiterkrankung steht normalerweise im Zusammenhang mit Nerven- und Muskelerkrankungen (z.B. zerebrale oder spinale Kinderlähmung, Meningomyelozele, Myopathie) oder Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom). Ist die Skoliose durch eine Wirbelfehlbildung bedingt, wird sie kongenitale Skoliose genannt.

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NATÜRLICHER VERLAUF

Das bedeutendste Problem bei der Skoliose ist das Fortschreiten (Progression) der Deformität und die daraus entstehenden Folgen. Das Risiko einer Progression ist bei der Skoliose nicht immer gleich gross und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Bei der Progression der idiopathischen Skoliose sind dabei die folgenden Punkte von Bedeutung:

1. Das Wachstumspotenzial des Patienten
2. Der Krümmungsgrad
3. Die Art der Krümmung
4. Das Geschlecht des Patienten

Das Wachstumspotenzial kann anhand des Alters, der Skelettreife und des Auftretens von sekundären Geschlechtsmerkmalen oder der Menarche (erste Regelblutung) bestimmt werden. Sind die Betroffenen jung, ist ihr Skelett wenig ausgewachsen und treten noch keine sekundären Geschlechtsmerkmale bzw. die Menstruation auf, besteht ein grösseres Wachstumspotenzial und ein grösseres Risiko für eine Progression der Skoliose. Je geringer jedoch das Wachstumspotenzial, desto kleiner auch das Risiko einer Progression.

Die Skelettreife wird normalerweise durch eine Bestimmung der Verknöcherung am Beckenkamm beurteilt. Diese wird in fünf Phasen eingeteilt. Das Auftreten von sekundären Geschlechtsmerkmalen wurde entsprechend der Entwicklung der Brüste und Genitalien sowie der Schambehaarung ebenfalls in fünf Phasen eingeteilt.

Skelettreife

Fig 5
Der Krümmungsgrad wird normalerweise mithilfe eines Röntgenbildes und eines Goniometers bestimmt. Je stärker die Krümmung, desto grösser das Risiko einer Progression und umgekehrt.

Grösse und Grad der Krümmung

Fig 6
Die Art der Krümmung hängt vom betroffenen Abschnitt der Wirbelsäule ab. Tritt die Skoliose in der Brustwirbelsäule auf, spricht man von thorakaler Skoliose, betrifft sie die Lendenwirbelsäule, von lumbaler Skoliose. Als thorakolumbale Skoliose werden Krümmungen im Übergangsbereich von Brust- zu Lendenwirbelsäule bezeichnet. Der Begriff Doppelkrümmung beschreibt eine gleichzeitige thorakale und lumbale Krümmung.

Das Risiko einer Progression ist bei einer Doppelkrümmung grösser als bei einer einzelnen Krümmung. Bei lumbaler Skoliose ist das Risiko einer Progression kleiner als bei einer thorakalen Skoliose.

Arten von Skoliose

Fig 7
Geschlecht: Das Risiko einer Progression ist bei Frauen grösser als bei Männern.

Die beiden Faktoren, anhand deren das Risiko einer Progression am besten beurteilt werden kann, sind das Wachstumspotenzial und der Krümmungsgrad. Das theoretische Risiko einer Progression basiert auf diesen Faktoren.

Tabelle Peterson, Nachemson JBJS 1995; 77A:823-7

Es sollte aber dennoch betont werden, dass es nicht möglich ist genau vorauszusagen, welche Krümmungen fortschreiten und welche nicht.

* Bei Erwachsenen: Bei ausgewachsenen Patienten mit einer thorakalen Skoliose von weniger als 50° oder einer lumbalen/thorakolumbalen Skoliose von weniger als 30° ist das Risiko einer Progression minimal oder gleich Null. Idiopathische Skoliose bei Erwachsenen mit einer Krümmung von mehr als 50° kann langsam fortschreiten und um 0,5° bis 1° pro Jahr zunehmen.

* Die Progression der Skoliose kann sowohl ästhetische als auch funktionelle Probleme mit sich bringen. Starke Krümmungen von über 80° können Atembeschwerden verursachen. Die Lebenserwartung und die Sterblichkeit der Betroffenen entsprechen im Wesentlichen denjenigen der Normalbevölkerung.

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DIAGNOSE

Skoliose wird normalerweise anhand radiologischer Methoden diagnostiziert, aber auch eine ärztliche Untersuchung kann Aufschluss über die Erkrankung geben.

Vorgehen bei einer ärztlichen Untersuchung

Skoliose-Patienten weisen oft eine Rumpfasymmetrie auf. Zum Teil erscheint eine Schulter höher als die andere, ein Knick auf Taillenhöhe ist sichtbar oder ein Schulterblatt scheint stärker hervorzutreten als das andere. Am wahrscheinlich besten erkennt man eine Skoliose, wenn sich der Patient/die Patientin nach vorne neigt, dabei die Knie durchstreckt und sich in der Taille beugt („Vorbeugetest“). Rumpfasymmetrien sind bei Patienten in dieser Stellung von hinten relativ einfach zu erkennen. Wenn offensichtliche Asymmetrien erkennbar sind, sollte von einer Skoliose ausgegangen werden.

Rippenbuckel bei Skoliose

Fig 8

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BEHANDLUNG

Die Behandlung sollte individuell auf den Patienten abgestimmt und das Risiko einer Progression miteinbezogen werden. Nur 10% der jungen Erwachsenen mit Krümmungen von über 10° müssen aktiv behandelt werden. In 85% bis 90% dieser Fälle ist kein operativer Eingriff notwendig.

Gymnastik und Physiotherapie können die Stärke der Krümmung oder das Risiko einer Progression nicht verringern. Diese Behandlungsmethoden können jedoch als unterstützende Therapien zur Verbesserung der Haltung und Stärkung der Muskeln eingesetzt werden.

Orthesen (Korsett/Bandage) verändern den natürlichen Verlauf bei idiopathischer Adoleszentenskoliose und reduzieren das Risiko einer Progression. Langzeitstudien haben jedoch gezeigt, dass die anfängliche Korrektur durch Orthesen mit der Zeit wieder verloren geht. Orthesen sind bei Krümmungen von weniger als 40° am effektivsten und gehören zu den besten Behandlungsmethoden für Patienten im Wachstum, die Krümmungen zwischen 20° und 40° aufweisen. Progressionen bei Krümmungen von weniger als 20° werden nur selten beobachtet.

Orthesen halten die Progression der Skoliose bei ausgewachsenen Patienten nicht auf.

Spezialisten-Meinungen:
1) Bevorzugte Behandlung einer idiopathischen Adoleszentenskoliose von 30° bei einem Mädchen im Wachstum
Keine Behandlung

0 Stimmen
Beobachtung und Kontrolle

14 Stimmen
Orthese

32 Stimmen
Operativer Eingriff

1 Stimmen
Total: 47 Spezialisten haben die Frage beantwortet
2) Bevorzugte Behandlung einer idiopathischen Skoliose von 30° bei einer 25-jährigen Frau
Keine Behandlung

32 Stimmen
Beobachtung und Kontrolle

11 Stimmen
Orthese

1 Stimmen
Operativer Eingriff

2 Stimmen
Total: 46 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Ein operativer Eingriff kann bei sehr grossen Krümmungen, bei anhaltender Progression oder auf Wunsch des Patienten zur Verbesserung des physischen Erscheinungsbildes (kosmetische Gründe) nötig werden. Der operative Eingriff kann eine Progression verhindern und die Deformität korrigieren. Normalerweise verwendet der Chirurg Metallimplantate, um den von der Deformität betroffenen Bereich zu korrigieren und zu stützen, bis sich die operierten Wirbel verbunden haben (Fusion).

Operative Eingriffe werden normalerweise bei Krümmungen von mehr als 60° empfohlen, oder bei Patienten im Wachstum mit Krümmungen von zwischen 40° und 60°, wenn trotz Orthese eine Progression festgestellt werden kann. Wenn eine Krümmung von mehr als 40° vom Patienten als unerträgliche Deformität empfunden wird, kann ebenfalls ein operativer Eingriff vorgenommen werden.

Spezialisten-Meinungen:
3) Bevorzugte Behandlung einer idiopathischen Adoleszentenskoliose von 65° bei einem ausgewachsenen Patienten
Keine Behandlung

2 Stimmen
Beobachtung und Kontrolle

3 Stimmen
Orthese

1 Stimmen
Operativer Eingriff

40 Stimmen
Total: 46 Spezialisten haben die Frage beantwortet
4) Bevorzugte Behandlung einer idiopathischen Adoleszentenskoliose von 45° bei einem ausgewachsenen Patienten, der Probleme mit dem eigenen Erscheinungsbild hat
Keine Behandlung

1 Stimmen
Beobachtung und Kontrolle

9 Stimmen
Orthese

3 Stimmen
Operativer Eingriff

33 Stimmen
Total: 46 Spezialisten haben die Frage beantwortet
5) Bevorzugte Behandlung einer fortschreitenden Krümmung von 50° bei einem mit einer Orthese behandelten jungen Erwachsenen
Keine Behandlung

0 Stimmen
Beobachtung und Kontrolle

0 Stimmen
Orthese

3 Stimmen
Operativer Eingriff

43 Stimmen
Total: 46 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Beobachtung und regelmässige Kontrolle ohne aktive Behandlung werden bei Patienten im Wachstum mit einer Skoliose von 10° bis 20° empfohlen.

Spezialisten-Meinungen:
6) Bevorzugte Behandlung einer Skoliose von 15° bei einem 10-jährigen Mädchen vor der Menarche
Keine Behandlung

0 Stimmen
Beobachtung und Kontrolle

42 Stimmen
Orthese

4 Stimmen
Operativer Eingriff

0 Stimmen
Total: 46 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Vorgehen bei einer Skolioseoperation

Das Ziel von operativen Eingriffen bei einer Wirbelsäulendeformität ist das Begradigen der Krümmung und das Vermeiden einer Progression. Mit Metallimplantaten (normalerweise Stäbe und Schrauben/Haken/Drähte) wird eine Korrektur und Stabilisierung erreicht. Die Knochenfusion gewährleistet eine permanente Stabilisierung.

Skolioseoperation

Fig 9
Fig 10
Die Stäbe werden vor dem Eingriff in die gewünschte Form gebracht und dann während der Operation an der Wirbelsäule fixiert. Durch die Kräfteeinwirkung auf die bewegliche Wirbelsäule wird eine Korrektur der Krümmung erreicht.

Prinzip der operativen Korrektur

Fig 11

Operative Korrektur der rigiden Skoliose

Fig 12
In Fällen mit rigiden Krümmungen (z.B. bei Erwachsenen), die den korrigierenden Kräften standhalten, muss die Wirbelsäule zuerst beweglich gemacht werden, um die Korrektur zu erleichtern. Es ist wichtig, die Wirbelsäule auszugleichen, um ein optimales Resultat zu erreichen und Muskelüberlastungen zu vermeiden.

Ausgeglichene Wirbelsäule

Fig 13

Unausgeglichene Wirbelsäule

Fig 14

Sicherheitsvorkehrungen bei Wirbelsäulenoperationen

Bei der Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten besteht ein erhebliches Risiko für Nervenverletzungen. Wenn das Verhältnis von Knochen zu Rückenmark verändert wird, können durch Quetschung oder Verlängerung irreparable Schäden an den Nervenstrukturen entstehen. Mithilfe des multimodalen intraoperativen Monitorings kann die Rückenmark- und Nervenfunktion über einen Computer überwacht werden. Diese Methode bedeutet einen wesentlichen Fortschritt hinsichtlich Sicherheitsmassnahmen und Risikoreduktion bei operativen Eingriffen an der Wirbelsäule.

Fig 15
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EUROSPINE, February 2007


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