Tecniche di Conservazione del Movimento

Non saranno forniti consigli a titolo individuale. La Società non sarà ritenuta responsabile dell’utilizzo delle informazioni fornite, l’utilizzatore e i professionisti del settore sanitario saranno gli unici responsabili della gestione delle cure mediche adottate.

Contenuto

Gentile paziente,
le informazioni seguenti sono state riunite per assisterla nel processo decisionale. I grafici mostrano le risposte fornite dai membri di EuroSpine (Spine Society of Europe), che sono considerati i massimi esperti europei in materia di trattamento delle patologie della colonna vertebrale. Queste informazioni hanno lo scopo di aiutarla a comprendere come molti specialisti del settore intenderebbero procedere in ciascun caso specifico. Queste informazioni riflettono un approccio “generale” al trattamento, tuttavia non sostituiscono una valutazione attenta della sua situazione personale. Perciò, se riscontra differenze significative tra le risposte che seguono e l’opinione del suo medico, chieda spiegazioni al suo medico in merito alla sua decisione.

Ciascun caso specifico deve essere valutato individualmente. La società EuroSpine e i suoi membri non saranno ritenuti responsabili di eventuali malintesi (o di eventuali errori diagnostici) derivanti dalle informazioni qui contenute, che non intendono in alcun modo sostituire una valutazione mirata.

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IL RACHIDE LOMBARE SANO
Fig 1
Il rachide lombare (RL) consiste di cinque vertebre lombari (in circa l’ 8-12% della popolazione, esiste una variante anatomica, che è di quattro o sei vertebre lombari) e cinque dischi intervertebrali. La forma normale della colonna vertebrale lombare presenta una leggera curvatura (lordosi). L’ampiezza di questa curva è determinata dalle curvature adiacenti della colonna vertebrale e dalla posizione del bacino ed è essenziale per l’equilibrio della colonna nel suo complesso.
Fig 2
Il movimento è possibile tra due vertebre adiacenti. Il disco intervertebrale nella parte anteriore, una coppia di cosiddette faccette articolari (piccole articolazioni che collegano due vertebre) nella parte posteriore e vari legamenti e muscoli formano un’unità spinale funzionale (USF). Il rachide lombare è composto da cinque USF. Esse forniscono stabilità e permettono il movimento della colonna lombare.

L’ampiezza media di movimento di una USF lombare è di circa 10 gradi in flessione e di 5 gradi in estensione, di 5 gradi in flessione laterale e di circa 3 gradi in rotazione. La somma di queste ampiezze di movimento garantisce la flessibilità totale di questa struttura anatomica.
Fig 3
Fig 4
Il limite di questi differenti componenti del movimento segmentale è fissato da caratteristiche (comprimibilità, elasticità) del disco intervertebrale e dei legamenti all’interno e intorno alla USF e alle faccette articolari.

I nervi spinali attraversano il canale rachideo formato dalle parti posteriori delle vertebre. A ciascun livello, una coppia di nervi spinali lascia canale rachideo per discendere verso gli arti inferiori.
Fig 5

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MODIFICAZIONI DEGENERATIVE DEL RACHIDE LOMBARE
Osservazioni generali

Il movimento e il carico generano modificazioni adattative dei tessuti nel corso della vita. Queste modificazioni includono la perdita di elasticità dei tessuti, lo sviluppo di osteofiti e la calcificazione dei legamenti. Il movimento di una USF subisce l’influenza di questo processo degenerativo dovuto all’invecchiamento della colonna. Il risultato può essere un aumento o una diminuzione della mobilità di una USF.
Fig 6
Intervertebral disc
Il disco intervertebrale e le faccette articolari, in quanto strutture più esposte al carico, determinano l’estensione e la degenerazione della colonna.

Il disco intervertebrale è il più grande organo di tessuto fibroso del corpo umano. Esso è composto da un anello esterno (annulus fibrosus costituito da fibre solide di collagene che fissano il disco ai corpi vertebrali adiacenti) e da un nucleo interno (nucleo polposo). Si tratta di un tessuto cartilagineo molle contenente cellule (i condrociti) che formano la cosiddetta matrice (sostanza di base), composta anch’essa da sostanze ad alto peso molecolare (i proteoglicani quali il solfato di condreoitina). Queste sostanze hanno una elevata capacità di trattenere l’acqua (percentuale di acqua dei dischi lombari: 75–90%). Non essendo direttamente collegato all’apparato vascolare dell’organismo, il disco è nutrito unicamente tramite perfusione attraverso i piatti cartilaginei e ossei dei corpi vertebrali adiacenti. Questo rende il disco sensibile alla degenerazione.
Fig 7
La degenerazione discale è caratterizzata da una perdita quantitativa e/o da una diminuita qualità della sostanza di base. La percentuale di acqua e lo spessore del disco diminuiscono. Il carico continuo sull’annulus fibrosus aumenta il tasso di fenditure, indebolendo la resistenza meccanica. Questo può causare una protrusione discale nel canale rachideo e la compressione delle radici dei nervi. La perdita di spessore del disco aumenta il carico sulle faccette e accelera i fenomeni di tipo artrosico. Di conseguenza, lo schema di movimento della USF subisce cambiamenti importanti.
Fig 8
Faccette articolari
Le modificazioni degenerative di cui sopra implicano anche cambiamenti nelle faccette articolari. Come le altre articolazioni dell’organismo, le faccette sono ricoperte da uno strato di cartilagine. Questo assicura un movimento armonioso e indolore tra le masse ossee articolari. Il carico continuo e il movimento provocano l’erosione di questa cartilagine, il contatto diretto tra le ossa e infine, una dolorosa artrosi.

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PROCEDURE DIAGNOSTICHE
La procedura diagnostica principale per le modificazioni degenerative del rachide lombare comprende un’attenta valutazione della storia clinica del paziente e un’indagine clinica. Le differenti tecniche di diagnostica per immagini della colonna vertebrale e le iniezioni sono complementi indispensabili della procedura diagnostica.

Radiografie normali, tradizionali: le radiografie tradizionali offrono un’eccellente panoramica delle strutture ossee e permettono un orientamento anatomico della colonna vertebrale. Si possono raccogliere informazioni sulla densità ossea e sui cambiamenti nella forma e nella dimensione dei corpi vertebrali. Si possono anche osservare modificazioni degenerative quali la formazione di osteofiti o il restringimento dello spazio del disco. Poiché i raggi X rendono visibili solo le strutture contenenti calcio, i tessuti molli non possono essere visualizzati direttamente.

Tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica nucleare (RMN): queste tecniche più recenti rappresentano i metodi standard di diagnostica per immagini della colonna vertebrale. Esse permettono di visualizzare e analizzare i cambiamenti nelle strutture ossee così come nei tessuti molli.

L’interpretazione della significatività clinica delle immagini delle modificazioni degenerative può essere difficile, in quanto non tutti i cambiamenti rilevati mediante raggi X, TC o RMN sono dolorosi.

Iniezioni: nei dischi e nelle faccette è possibile iniettare mezzi di contrasto e/o anestetici. La provocazione o l’eliminazione del dolore può confermare che una modificazione degenerativa identificata mediante diagnostica per immagini è la fonte del dolore. Questi iniezioni sono eseguite di routine sotto il controllo della diagnostica per immagini.

La sensibilità e la specificità di questo tipo di procedura diagnostica sono controverse a causa dell’alto tasso di risultati falsamente positivi.
Fig 9
Opinione di uno specialista:
1) Diagnostica di una colonna lombare degenerativa: Discografia
La discografia è uno strumento prezioso per l’identificazione di un disco doloroso nella colonna lombare

21 voti
La discografia non è affidabile

20 voti
Altro

3 voti
Total: 45 Specialisti risponde
2) Diagnostica di una colonna lombare degenerativa: Infiltrazione delle faccette
L’infiltrazione delle faccette è uno strumento prezioso per l’identificazione di faccette dolorose nella colonna lombare

28 voti
L’infiltrazione delle faccette non è affidabile

17 voti
Altro

0 voti
Total: 45 Specialisti risponde


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TRATTAMENTO
La degenerazione della colonna lombare rappresenta un normale processo di invecchiamento ed è frequentemente asintomatica. Un trattamento conservativo, non operatorio, è indicato per i dolori lievi o moderati. La chirurgia spinale può essere presa in considerazione solo nei casi di dolori insopportabili e resistenza al trattamento conservativo e a condizione di avere una buona identificazione della struttura del dolore spinale.

Trattamento chirurgico
Per molti anni, il trattamento delle modificazioni degenerative della colonna lombare è stato la fusione, nella quale la procedura consiste nella rimozione o eliminazione della struttura dolorosa (per esempio, il disco) e nel ripristino di una curvatura e un’anatomia normali.
Fig 10
Anche se questa tecnica ha avuto successo in numerosi casi con risultati accettabili, la procedura presenta alcuni possibili inconvenienti:
  • modificazioni “innaturali” dello schema di movimento mediante immobilizzazione
  • aumento della frequenza di degenerazione dei segmenti adiacenti
  • ipermobilità compensativa dei segmenti adiacenti
  • aumento del tasso di spondilosi (instabilità) dei segmenti adiacenti
Per questo motivo, sono stati sviluppati nuovi metodi per raggiungere gli obiettivi principali della chirurgia di fusione (eliminazione del dolore, ripristino di una curvatura e di un'anatomia normali), ma con la conservazione del movimento. Attualmente, gli impianti utilizzati più di frequente sono la sostituzione totale (o parziale) del disco, la stabilizzazione posteriore dinamica e i distanziatori interspinosi.

L’esperienza clinica degli ultimi anni sembra indicare un’evidenza iniziale della sostituzione del disco come possibile alternativa alla fusione. Il fissaggio posteriore dinamico e i distanziatori interspinosi non hanno fornito evidenze precise in merito.

Opinione di uno specialista:
3) Le tecniche di conservazione del movimento costituiscono un nuovo concetto di trattamento. Per alcuni impianti, mancano dati clinici ed esperienza sufficiente. Si prega di valutare la rilevanza e l’affidabilità dei dati disponibili nella letteratura sui seguenti impianti (0 = nessuna esperienza clinica, sperimentale; 100 = esperienza clinica rilevante, dati antecedenti solidi)
Sostituzione totale del disco

100 %
Sostituzione del nucleo

33 %
Impianto interspinoso delordosizzante

61 %
Stabilizzazione posteriore dinamica

75 %
Sostituzione della faccetta

18 %
Total: 42 Specialisti risponde

Procedure anteriori: disco intervertebrale
Per eliminare un dolore proveniente dal disco, si può eseguire una sostituzione totale o parziale del disco.
Fig 11
Opinione di uno specialista:
4) Le controindicazioni alle protesi discali sono (possibilità di più risposte)
Più di tre livelli

35 voti
Osteoartrite significativa

36 voti
Spondilolistesi degenerativa

36 voti
Spondilolistesi istmica

40 voti
Deformazione scoliotica

37 voti
Cifosi segmentale

26 voti
Provocazione di dolore negativo (discografia)

24 voti
Precedente chirurgia discale sullo stesso segmento

7 voti
Precedente chirurgia retroperineale

21 voti
Total: 43 Specialisti risponde


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TECNICA CHIRURGICA
Sostituzione totale del disco: l’approccio chirurgico alla colonna vertebrale è eseguito a livello anteriore, attraverso un’incisione addominale. Dopo la dissezione della parete addominale, il peritoneo e l’intestino possono essere mobilizzati e spostati lateralmente. Dopo una ritrazione prudente dei grandi vasi, si può vedere la faccia anteriore della colonna vertebrale. Il disco può essere rimosso e i piatti dei corpi vertebrali possono essere puliti. Ricorrendo a una leggera distrazione, la protesi discale può essere collocata tra i due corpi vertebrali. Dopo il rilascio della distrazione, la protesi è bloccata in posizione.

Sostituzione parziale: tecniche più recenti tentano di sostituire solo il nucleo (parte interna del disco). Questa procedura è meno invasiva ed è solitamente eseguita mediante un approccio posteriore. Certi impianti permettono una procedura percutanea. Questo tipo di sostituzione parziale del disco non è stato sperimentato su vasta scala ed è eseguito solo in alcuni centri specialistici della colonna vertebrale.
Procedure posteriori: legamenti, faccette
Analogamente ai dischi intervertebrali, gli elementi posteriori (principalmente le faccette) sono soggetti a degenerazione e possono diventare potenziali fonti di dolore. Grazie all’introduzione di tecniche di conservazione del movimento, questo processo può essere arrestato e perfino invertito. Attualmente, il fissaggio dinamico con viti peduncolari è applicato clinicamente. Modificando il movimento e alleggerendo le faccette, si prevede una diminuzione del dolore. Le prove a disposizione sull’efficacia e sul meccanismo del sollievo dal dolore sono limitate. Le protesi delle faccette articolari sono attualmente in fase di studio.
Fig 12
Gli impianti interspinosi sono distanziatori di titanio o PEEK, collocati tra i processi spinosi di due vertebre adiacenti. Questa leggera distrazione segmentale apre lo spazio per la radice nervosa in uscita e dispiega i legamenti nel canale rachideo, lasciando così uno spazio maggiore per i nervi spinali. Questa tecnica è indicata nel caso di una lieve stenosi spinale.
Fig 13
Motion preserving techniques gained wide recognition among professionals and patients. The concept ov avoiding rigid fixation is indeed tempting. The future will show if these innovations are more efficient than “traditional” procedures and in what indications they will become the standard.
© The above text, figures and data are property of EuroSpine®, the Spine Society of Europe and may not be reproduced or used in any other way.

EuroSpine, December 2009