Rachide Lombare

Non saranno forniti consigli a titolo individuale. La Società non sarà ritenuta responsabile dell’utilizzo delle informazioni fornite, l’utilizzatore e i professionisti del settore sanitario saranno gli unici responsabili della gestione delle cure mediche adottate.

Contenuto

Gentile paziente,
le informazioni seguenti sono state riunite per assisterla nel processo decisionale. I grafici mostrano le risposte fornite dai membri di EuroSpine (Spine Society of Europe), che sono considerati i massimi esperti europei in materia di trattamento delle patologie della colonna vertebrale. Queste informazioni hanno lo scopo di aiutarla a comprendere come molti specialisti del settore intenderebbero procedere in ciascun caso specifico. Queste informazioni riflettono un approccio “generale” al trattamento, tuttavia non sostituiscono una valutazione attenta della sua situazione personale. Perciò, se riscontra differenze significative tra le risposte che seguono e l’opinione del suo medico, chieda spiegazioni al suo medico in merito alla sua decisione.

Ciascun caso specifico deve essere valutato individualmente. La società EuroSpine e i suoi membri non saranno ritenuti responsabili di eventuali malintesi (o di eventuali errori diagnostici) derivanti dalle informazioni qui contenute, che non intendono in alcun modo sostituire una valutazione mirata.

back to top
INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE PER IL LETTORE
I grafici nel testo seguente sono il risultato di un questionario svolto tra i membri della Spine Society of Europe (EuroSpine), che rappresentano specialisti in settori diversi della patologia spinale.

Opinione di uno specialista:
1) Quanti pazienti affetti da una patologia degenerativa del rachide lombare visita in media ogni anno?
0 - 100

11 voti
101 - 200

20 voti
201 - 400

34 voti
Oltre 400

70 voti
Total: 135 Specialisti risponde
2) Quale è la sua specializzazione?
Chirurgo ortopedico della colonna vertebrale

99 voti
Neurochirurgo

30 voti
Neurologo/algologo

1 voti
Reumatologo/specialista in medicina fisica

4 voti
Altro

0 voti
Total: 134 Specialisti risponde
3) Se è un chirurgo della colonna vertebrale, quanti pazienti opera in media ogni anno?
0 - 50

12 voti
51 - 100

20 voti
101 - 200

40 voti
201 - 300

27 voti
Oltre 300

29 voti
Total: 128 Specialisti risponde


back to top
IL RACHIDE LOMBARE SANO
Il rachide lombare è la parte della colonna vertebrale situata tra il bacino e la gabbia toracica. È costituito da cinque vertebre lombari. Ciascuna vertebra comprende un corpo vertebrale e un arco vertebrale che è collegato al corpo vertebrale corrispondente tramite due peduncoli. I collegamenti ossei sono posteriori: i processi spinosi (l’osso che attraversa il centro della schiena), la coppia di processi trasversi e i processi articolari. I processi trasversi svolgono la funzione di supporti per il fissaggio dei muscoli, mentre i processi articolari rappresentano le articolazioni bilaterali posteriori, che collegano ciascuna vertebra alla vertebra adiacente. Questo permette il movimento del disco intervertebrale corrispondente sulla parte anteriore della colonna vertebrale.
Fig 1
Fig 2
I dischi intervertebrali, le capsule articolari e i legamenti mantengono unite le vertebre e controllano l’ampiezza del movimento segmentale. La parete posteriore della vertebra, l’arco osseo e il ligamento giallo che si estendono da un arco al successivo formano un tubo (canale rachideo) contenente l’estremità del midollo spinale e il nervi spinali. Ciascun segmento comprende due aperture laterali attraverso le quali fuoriescono le radici dei nervi corrispondenti verso la periferia.
Fig 3

back to top
PATOLOGIA DEL RACHIDE LOMBARE
Modificazioni degenerative del rachide lombare
Osservazioni generali

Le funzioni principali del rachide lombare sono di proteggere i nervi spinali e di facilitare gran parte dei movimenti del tronco. I cinque corpi vertebrali lombari mantengono la distanza e trasmettono i carichi dal torace al bacino e svolgono la funzione di supporti per il fissaggio dei muscoli.

Il movimento e il carico generano modificazioni adattative dei tessuti nel corso della vita. Queste modificazioni includono la perdita di elasticità dei tessuti, lo sviluppo di osteofiti e la calcificazione dei legamenti. Di conseguenza, le strutture intorno al canale rachideo aumentano di volume, riducendo così lo spazio disponibile per le radici dei nervi nel canale o i passaggi per le radici. Questo effetto è talvolta enfatizzato da uno spostamento vertebrale anteriore (spondilolistesi degenerativa) causato da un’insufficienza delle faccette dovuta all’usura.

Il restringimento del canale rachideo prende il nome di stenosi spinale.
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7

back to top
DEGENERATIVE DEFORMITY: ROTATIONAL SPONDYLOLISTHESIS
Fig 8

back to top
EPIDEMIOLOGIA DI UNA DEGENERAZIONE DEL RACHIDE LOMBARE
Una modificazione degenerativa è una risposta fisiologica corporea che si verifica nel corso della vita di un adulto. Perciò, in funzione dell’età e delle attività svolte dall’individuo, tutte le tecniche di diagnostica per immagini (radiografie, tomografia computerizzata o risonanza magnetica nucleare) presentano queste evoluzioni in modo diverso. Molte modificazioni possono essere asintomatiche e sconosciute al soggetto. La presenza di sintomi corrispondenti (principalmente un dolore localizzato alla schiena) dipende dall’entità e dalla posizione della degenerazione, così come dall’anatomia individuale di base.
Non tutte le modificazioni degenerative visibili mediante tecniche di diagnostica per immagini sono sintomatiche o richiedono un trattamento.
Questo talvolta rende difficile l’indagine sull’origine del dolore, in quanto le modificazioni degenerative possono estendersi (ed essere visibili) lungo tutta la colonna lombare, ma solo una di esse provoca sintomi dolorosi.

back to top
RESTRINGIMENTO DEL CANALE RACHIDEO (STENOSI SPINALE LOMBARE – SSL)

Sintomi associati al restringimento del canale rachideo

Il sintomo principale del restringimento del canale rachideo è la cosiddetta claudicazione neurogena. Si tratta di una sensazione dolorosa che si manifesta dopo alcuni minuti di cammino, oppure quando si mantiene per un certo periodo la posizione eretta. Tipicamente, il dolore scompare se si assume una posizione di piegamento in avanti, per esempio da seduti. Anche se il sintomo più comune è il dolore alle gambe (spesso in una zona precisa), altri sintomi tipici sono la debolezza o l’instabilità degli arti inferiori dopo avere percorso una certa distanza a piedi. Nei casi gravi, il paziente può a malapena percorrere pochi metri prima di essere letteralmente immobilizzato dalla sua condizione.

Diagnostica della stenosi spinale lombare

L’indizio più importante per la diagnosi è la storia clinica del paziente, poiché l’esame obiettivo non è talvolta sufficiente per arrivare a dati conclusivi. La diagnostica per immagini conferma il sospetto di stenosi e ne definisce l’estensione. Le tecniche più comunemente utilizzate sono la risonanza magnetica e talvolta la tomografia computerizzata (anche in combinazione con la mielografia).

Trattamento

Il trattamento della stenosi spinale lombare può essere non operatorio oppure chirurgico.
Non operatorio: Nonostante il restringimento del canale rachideo dipenda prevalentemente da un fattore meccanico, spesso l’origine dei sintomi è in parte dovuta a un rigonfiamento ed edema tissutale. Il trattamento farmacologico può certamente controllare questi fattori non meccanici e permettere la diminuzione del dolore.

Opinione di uno specialista:
4) Il trattamento della stenosi spinale lombare (SSL) deve essere operatorio o non operatorio? (Scegliere la risposta che più si avvicina alla modalità di intervento adottata)
In una SSL sintomatica è sempre (>90%) indicato il trattamento non operatorio

2 voti
Il trattamento non operatorio deve essere eseguito per almeno 3 mesi prima di prendere in considerazione il trattamento chirurgico.

17 voti
L’intervento chirurgico deve essere indicato solo se il trattamento non operatorio non ha avuto successo

85 voti
L'approccio a una SSL sintomatica deve essere sempre (>90%) di tipo chirurgico

15 voti
Altro

7 voti
Total: 128 Specialisti risponde
5) In caso di scelta del trattamento conservativo, si prega di indicare la frequenza
FANS

97 %
Steroidi sistemici

23 %
Steroidi epidurali

59 %
Calcitonina

13 %
Analgesici

92 %
Antidepressivi

45 %
Vitamine/ricostituenti

21 %
Esercizi fisici

100 %
Total: 122 Specialisti risponde

La stenosi spinale lombare è un problema essenzialmente meccanico. Se non si risolve con gli altri trattamenti, la SSL richiede l’intervento chirurgico. Lo scopo dell’intervento è di decomprimere il canale rachideo e di alleviare la pressione sulle strutture nervose, diminuendo (o eliminando) così la gravità dei sintomi.


back to top
INTERVENTO CHIRURGICO
Opinione di uno specialista:
6) Quando esegue l’intervento chirurgico su un paziente affetto da SSL sintomatica?
La decisione dell’intervento chirurgico è presa al momento della diagnosi

3 voti
Solo dopo un trattamento non operatorio che non ha avuto successo

30 voti
Il timing chirurgico è determinato principalmente dalla gravità dei sintomi

76 voti
Solo in presenza di sintomi neurologici permanenti

2 voti
Altro

7 voti
Total: 119 Specialisti risponde

La decompressione delle radici dei nervi nel canale rachideo può essere eseguita mediante tecniche differenti. La decompressione indiretta si utilizza quando la stenosi è in parte provocata da legamenti ripiegati verso l’interno. Facendo ricorso alla distrazione posteriore, i legamenti possono essere allungati aumentando così il volume del canale rachideo e del canale radicolare. Questa tecnica evita la manipolazione nelle immediate vicinanze delle strutture nervose e rappresenta una procedura minore.
Fig 9


La laminectomia è la procedura più invasiva. Tutti gli elementi posteriori che ricoprono le radici dei nervi sono asportati decomprimendo quindi efficacemente le strutture nervose. Questo metodo può presentare problemi di stabilità della colonna e richiedere in alcuni casi una fusione aggiuntiva.
Fig 10
La laminotomia selettiva (riduttiva) decomprime le strutture nervose rimuovendo i legamenti ispessiti, riducendo lo spessore delle lamine e il volume delle faccette. Questa tecnica solitamente non compromette la stabilità della colonna. La tecnica è meno invasiva, ma il sito operatorio può essere meno accessibile.
Fig 11
Nuovi metodi meno invasivi prevedono la decompressione del canale rachideo mediante procedure percutanee. Inserendo strumenti nel canale rachideo, si esegue la decompressione mediante tecniche diverse, come quelle basate sull’impiego di rasoi o laser.

Opinione di uno specialista:
7) Quale è la tecnica più frequentemente adottata per la decompressione di una stenosi spinale lombare (SSL) nella sua clinica?
Decompressione indiretta/distrazione interspinosa

4 voti
Fusione senza decompressione

2 voti
Laminectomia

31 voti
Laminotomia

56 voti
Procedure percutanee

2 voti
Altro

20 voti
Total: 117 Specialisti risponde

Occasionalmente, si contempla la possibilità di ricorrere alla fusione simultanea associata alla decompressione come modalità di trattamento possibile. La fusione (immobilizzazione) della colonna (o di una parte di essa) può aiutare a ridurre i dolori dorsali e a eliminare una instabilità o una deformazione, richiedendo però procedure chirurgiche più lunghe. (Vedere anche “Fusione del rachide lombare”).
Fig. 12
Opinione di uno specialista:
8) Quando esegue una fusione simultanea associata a procedure di decompressione?
Sempre

5 voti
Mai

1 voti
Solo nei pazienti che presentano una instabilità/deformazione

81 voti
Nei pazienti che lamentano un dolore dorsale di notevole entità

19 voti
Altro

11 voti
Total: 117 Specialisti risponde


back to top
CHIRURGIA DELLA LOMBALGIA
Lombalgia è una definizione generica di un dolore localizzato al rachide lombare o nella regione pelvica. Il dolore non si propaga tipicamente lungo le gambe o almeno segue lo schema classico della distribuzione anatomica dei nervi. (Vedere “Dolore neuropatico lombare”).

L’elenco delle modalità di trattamento è infinito e comprende la chirurgia, che mette in evidenza il fatto che nessuna di queste procedure rappresenta la soluzione ideale al problema della lombalgia.

Nella letteratura medica, il ricorso all’intervento chirurgico è controverso. Alcune riviste negano l’esistenza di un’origine anatomica oggettiva della lombalgia e rifiutano l’intervento come forma di trattamento possibile, indipendentemente dalla procedura scelta. Altre sono favorevoli alla chirurgia se la procedura diagnostica rivela una fonte anatomica identificabile (faccetta/disco) del dolore. Tecniche chirurgiche più recenti promettono di migliorare i risultati preservando però il movimento segmentale del rachide lombare.

Opinione di uno specialista:
9) Lei esegue interventi chirurgici per la lombalgia?
No

21 voti

94 voti
Non sono un chirurgo, ma talvolta indirizzo i pazienti verso la chirurgia

2 voti
Non sono un chirurgo e non indirizzo mai i pazienti verso la chirurgia

0 voti
Total: 117 Specialisti risponde


back to top
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
Uno dei problemi dell'intervento chirurgico in caso di lombalgia è l’identificazione precisa della fonte del dolore (disco, faccette, legamenti ecc.). Numerose procedure diagnostiche sono ritenute valide per questo scopo. Alcuni di questi test diagnostici non sono convalidati adeguatamente e il loro significato resta perlomeno controverso.

Opinione di uno specialista:
10) Con quale frequenza utilizza le procedure diagnostiche seguenti nei pazienti affetti da lombalgia?
Esame clinico

100 %
Diagnostica per immagini (radiografie, RMN, TC e altro)

95 %
Infiltrazione delle faccette

46 %
Discografia

31 %
Infiltrazione della radice del nervo

34 %
Infiltrazione epidurale

33 %
Total: 119 Specialisti risponde

Intervento chirurgico
Opinione di uno specialista:
11) In quali circostanze consiglierebbe l’intervento chirurgico ai pazienti affetti da lombalgia? (Possibilità di più risposte)
Trattamento non operatorio inefficace per almeno tre mesi

72 voti
Trattamento non operatorio inefficace per almeno tre mesi

69 voti
Dolore multilivello (>3 livelli)

8 voti
Dolore oligosegmentale (<3 segmenti)

33 voti
Solo in presenza di spostamento vertebrale

24 voti
Solo in presenza di deformazione degenerativa

18 voti
Se la RMN mostra un “disco nero” corrispondente al livello del dolore soggettivo (nessuna discografia)

21 voti
Altro

21 voti
Total: 119 Specialisti risponde
12) Se non consiglia l’intervento chirurgico ai pazienti affetti da lombalgia, che alternative suggerisce?
Analgesici

95 %
Farmaci psicotropi

40 %
Esercizi fisici

100 %
Terapia manuale/chiropratica

52 %
Medicina “alternativa” (agopuntura/agopressione, terapia dell’atlante ecc.)

31 %
Esercizi psicologici (p.es. yoga o tecniche analoghe)

37 %
Esplorazione psichiatrica

34 %
Total: 115 Specialisti risponde

Se la struttura anatomica dolorosa viene identificata, sembra logico trattare questa struttura per eliminare il dolore. Si dispone di una vasta scelta di opzioni chirurgiche possibili.

Opinione di uno specialista:
13) Quale opzione chirurgica consiglierebbe a pazienti affetti da lombalgia discogenica (discografia positiva, discografia di controllo negativa)?
Sostituzione del disco con una protesi

23 voti
Fusione

52 voti
Strumentazione posteriore con conservazione della mobilità

12 voti
IDET (terapia elettrotermica intradiscale)

3 voti
Altro

21 voti
Total: 114 Specialisti risponde
14) Quale opzione chirurgica consiglierebbe per una lombalgia proveniente dalle faccette (infiltrazione positiva delle faccette)?
Fusione

49 voti
Procedura percutanea (ramo posteriore)

36 voti
Protesi discale

1 voti
Strumentazione posteriore con conservazione della mobilità

8 voti
Altro

14 voti
Total: 113 Specialisti risponde


back to top
FUSIONE DEL RACHIDE LOMBARE
Il metodo tradizionale di trattamento delle diverse patologie della colonna vertebrale è la fusione di uno o più segmenti, in base alla situazione del paziente. Questa tecnica di immobilizzazione dei segmenti responsabili del movimento è stata adottata da altri campi della chirurgia ortopedica, come quelli dell’anca e del ginocchio, in cui l’articolazione dolorosa era immobilizzata se il problema non poteva essere risolto altrimenti. Una migliore comprensione e i progressi tecnologici hanno consentito di sostituire l’articolazione invece di saldarla. Questo tipo di intervento chirurgico è diventato la procedura standard per la maggior parte delle articolazioni dell’organismo.

La fusione resta la tecnica più frequentemente utilizzata nella colonna vertebrale. La complessità della sua anatomia e la prossimità alle strutture nervose complica la sostituzione di segmenti della colonna, così come la conservazione della mobilità. Queste tecniche attualmente esistono, ma non sono ancora disponibili dati clinici e risultati conclusivi. (Vedere anche il capitolo “Procedure di conservazione della mobilità”).

La fusione della colonna vertebrale può essere realizzata in molti modi. Tuttavia, il principio resta invariabile: ottenere un’unione ossea solida tra le vertebre saldate. La massa di fusione utilizzata per favorire l’unione ossea è generalmente l’osso autologo del paziente, osso allogenico specialmente preparato o sostituti ossei. Per assicurare una unione solida, si utilizzano generalmente impianti metallici a livello anteriore, posteriore o in combinazione.
Fig 13
Fig 14
Opinione di uno specialista:
15) Quale tecnica di fusione (1-2 segmenti) preferisce per 1-2 segmenti del rachide lombare?
Osso autologo del paziente (bacino/perone)

58 voti
Osso allogenico

20 voti
Sostituto osseo

16 voti
Proteine morfogenetiche

4 voti
Altro

11 voti
Total: 111 Specialisti risponde
16) Utilizza impianti metallici per favorire la fusione (1-2 segmenti)?

97 voti
No

9 voti
Si prega di specificare

4 voti
Total: 111 Specialisti risponde
17) Quale tipo di strumentazione preferisce per un rachide lombare senza deformazioni marcate (1–2 segmenti)?
Strumentazione posteriore indipendente (viti peduncolari/translaminari)

40 voti
Strumentazione anteriore indipendente (“cage” intervertebrali, viti, piastre)

6 voti
Strumentazione combinata anteriore (“cage”) e posteriore (approccio combinato)

57 voti
Altro

7 voti
Total: 111 Specialisti risponde
18) Le complicanze possibili associate a una o più procedure summenzionate sono:
Lesione della radice del nervo/deficit neurologico

48 voti
Fuoriuscita di liquido cerebro-spinale

17 voti
Guarigione della ferita/infezione

22 voti
Recidiva/decompressione incompleta della stenosi (restringimento del canale rachideo)

16 voti
Total: 111 Specialisti risponde

© The above text, figures and data are property of EuroSpine®, the Spine Society of Europe and may not be reproduced or used in any other way.

EuroSpine, December 2009