Sciatica
Non saranno forniti consigli a titolo individuale. La Società non sarà ritenuta responsabile dell’utilizzo delle informazioni fornite, l’utilizzatore e i professionisti del settore sanitario saranno gli unici responsabili della gestione delle cure mediche adottate.
Contenuto
- La colonna vertebrale lombare sana
- Introduzione
- Alcuni schemi classici di dolore neuropatico nella gamba
- Guarigione
- Diagnosi
- Punti principali relativi al dolore neuropatico
- Prognosi
- Suggerimenti utili
- Trattamenti farmacologici
- Fisioterapia e terapia manuale
- Terapia iniettiva
- Intervento chirurgico
- Dopo l’intervento
- Da seguire / Da evitare
- Fonti di informazioni utili per i pazienti
Gentile paziente,
le informazioni seguenti sono state riunite per assisterla nel processo decisionale. I grafici mostrano le risposte fornite dai membri di EuroSpine (Spine Society of Europe), che sono considerati i massimi esperti europei in materia di trattamento delle patologie della colonna vertebrale. Queste informazioni hanno lo scopo di aiutarla a comprendere come molti specialisti del settore intenderebbero procedere in ciascun caso specifico. Queste informazioni riflettono un approccio “generale” al trattamento, tuttavia non sostituiscono una valutazione attenta della sua situazione personale. Perciò, se riscontra differenze significative tra le risposte che seguono e l’opinione del suo medico, chieda spiegazioni al suo medico in merito alla sua decisione.Ciascun caso specifico deve essere valutato individualmente. La società EuroSpine e i suoi membri non saranno ritenuti responsabili di eventuali malintesi (o di eventuali errori diagnostici) derivanti dalle informazioni qui contenute, che non intendono in alcun modo sostituire una valutazione mirata.
Sciatica è il termine utilizzato per descrivere il dolore lungo la gamba causato dall’irritazione o l’infiammazione di una delle radici dei nervi che costituiscono il nervo sciatico. Questo è comunemente dovuto a un prolasso discale all’interno della colonna lombare. Un’altra causa comune è la stenosi spinale o restringimento del canale lungo il quale corre il nervo. La stenosi spinale si manifesta con maggiore frequenza nell’età avanzata. Può a volte esistere una combinazione di un prolasso discale e un restringimento dello spazio disponibile per il nervo.
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LA COLONNA VERTEBRALE LOMBARE SANA
Anatomia generale
La colonna vertebrale lombare si trova tra il torace e il bacino nella parte posteriore dell’addome. È una struttura molto solida che sostiene i nervi che si irradiano nelle gambe, nell’intestino e nella vescica. È costituita da cinque ossa, le vertebre, collegate insieme da dischi e legamenti che permettono la mobilità del tronco.La colonna vertebrale è costituita da numerose piccole ossa chiamate vertebre. Le vertebre sono separate da dischi che permettono alla colonna vertebrale di piegarsi (vedere l’illustrazione seguente). La struttura delle vertebre e dei dischi è sostenuta lungo tutta la sua lunghezza da muscoli e legamenti. Il midollo spinale passa attraverso il centro di ciascuna vertebra, trasportando i nervi che collegano il cervello al resto del corpo.
I tessuti molli della colonna lombare indicano semplicemente le parti non ossee. Nella parte posteriore della colonna, le vertebre sono collegate da muscoli potenti, legamenti e tendini. I dischi sono articolazioni speciali, molto robuste, nella parte anteriore della colonna. Nella parte posteriore della colonna si trovano articolazioni più piccole denominate faccette articolari. Tutte queste articolazioni permettono un certo grado di movimento.
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INTRODUZIONE
Il dolore percepito alla radice di un nervo proviene da un nervo della schiena. Poiché i nervi trasmettono i segnali responsabili della sensibilità e del controllo dei muscoli, se lesi possono causare dolore, intorpidimento, aumento della sensibilità e debolezza muscolare. Il dolore è spesso percepito nella zona del corpo innervata da un nervo. I nervi delle gambe e delle braccia sono spesso interessati da tali disturbi.Il dolore derivante dai nervi lombari (spesso chiamato sciatica) è generalmente avvertito sotto il ginocchio. Il dolore dorsale è solitamente percepito tra le costole inferiori e i glutei. In molti casi, esiste un’associazione di dolore alla schiena e alla gamba. Nella sciatica, il dolore alla gamba è peggiore del dolore alla schiena. Una sciatica è generalmente causata da un prolasso discale (spostamento di un disco), ma sono note altre cause. Talvolta, il dolore neuropatico può essere causato da condizioni quali il diabete o perfino infezioni quali il fuoco di sant’Antonio.
La nevralgia brachiale (dolore del nervo nel braccio) è molto simile alla sciatica, ma proviene dai nervi del collo. Il dolore radicolare è il termine medico per descrivere il dolore che deriva principalmente dalla radice di un unico nervo.
Queste informazioni sono destinate alle persone che soffrono generalmente di dolore neuropatico piuttosto che di dolore dorsale. Molto spesso, il dolore neuropatico e il dolore dorsale sono contemporaneamente presenti. Se il dolore in un arto è peggiore del dolore dorsale, è probabile che sia di origine nervosa.
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ALCUNI SCHEMI CLASSICI DI DOLORE NEUROPATICO NELLA GAMBA
Molti pazienti saranno in grado di riconoscere un dolore neuropatico consultando questo grafico, ma è necessario ricordare che questa è solo una parte della diagnosi di dolore neuropatico.
Il dolore neuropatico può avere un’intensità da moderata a grave. Talvolta presenta caratteristiche specifiche, per esempio bruciore o formicolio. Alcuni pazienti sperimentano un aggravamento se tossiscono o starnutiscono. Il dolore può peggiorare in alcune posizioni ed essere sopportabile in altre. Alcune attività come passeggiare o andare in bicicletta possono alleviare il dolore, mentre la posizione seduta o coricata può aggravarlo.
Oltre al dolore, possono essere interessate anche altre funzioni nervose. L’intorpidimento o l’alterazione della sensibilità è comune. Può essere presente anche una debolezza muscolare.
Una debolezza nervosa di S1 può interessare il muscolo del polpaccio o i muscoli intorno alla caviglia esterna, causando uno zoppicamento.
Una debolezza nervosa di L5 talvolta incide sulla capacità di sollevare l’alluce.
Una debolezza nervosa di L4 può interessare i muscoli che sollevano il piede; una debolezza grave prende il nome di “caduta del piede”.
Molti episodi di sciatica, anche se allarmanti, migliorano spontaneamente in breve tempo.
Il dolore neuropatico può avere un’intensità da moderata a grave. Talvolta presenta caratteristiche specifiche, per esempio bruciore o formicolio. Alcuni pazienti sperimentano un aggravamento se tossiscono o starnutiscono. Il dolore può peggiorare in alcune posizioni ed essere sopportabile in altre. Alcune attività come passeggiare o andare in bicicletta possono alleviare il dolore, mentre la posizione seduta o coricata può aggravarlo.
Oltre al dolore, possono essere interessate anche altre funzioni nervose. L’intorpidimento o l’alterazione della sensibilità è comune. Può essere presente anche una debolezza muscolare.
Una debolezza nervosa di S1 può interessare il muscolo del polpaccio o i muscoli intorno alla caviglia esterna, causando uno zoppicamento.
Una debolezza nervosa di L5 talvolta incide sulla capacità di sollevare l’alluce.
Una debolezza nervosa di L4 può interessare i muscoli che sollevano il piede; una debolezza grave prende il nome di “caduta del piede”.
Molti episodi di sciatica, anche se allarmanti, migliorano spontaneamente in breve tempo.
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GUARIGIONE
Quando si verifica un prolasso (oppure uno spostamento), il disco perde il suo normale nutrimento liquido e quindi si restringe piuttosto rapidamente.Il prolasso discale può essere rappresentato come un pezzo di carne o pesce fresco lasciato su un piatto, che si raggrinzisce e si accorcia.
La parte del disco che rimane all’interno spesso si ripara spontaneamente.
Con il passare degli anni, i dischi diventano più rigidi e hanno meno collagene, per questo motivo i prolassi discali sono meno comuni nelle persone anziane.
Il modo migliore per affrontare questo problema è fare esercizio fisico moderato, mantenersi attivi, evitare di proteggersi eccessivamente e condurre una vita per quanto possibile normale.
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DIAGNOSI
Nelle fasi iniziali, la maggior parte dei pazienti può rivolgersi semplicemente al proprio medico di medicina generale. La diagnosi si basa principalmente sui sintomi e sulla visita iniziale.Alcuni dati comunemente riscontrati durante la visita sono i seguenti.
I movimenti della colonna producono dolore in un arto. Per esempio, nel caso del dolore alla radice del nervo lombare (sciatica), l'atto di piegarsi in avanti per toccare la punta dei piedi irradia il dolore nella gamba.
Le procedure di stiramento del nervo irradiano il dolore lungo l’arto.
Semplici test funzionali del nervo (per esempio, test della potenza, del riflesso e test sensoriali) aiutano a identificare il nervo responsabile del dolore. I professionisti del settore sanitario eseguono questi test come parte integrante della diagnosi.
La gravità del dolore alla radice di un nervo NON dipende dalla grandezza del disco e può variare notevolmente. L’ansia e la paura spesso aggravano il dolore. Per comprendere come gestire al meglio la sciatica, è necessario disporre di informazioni adeguate.
La sciatica generalmente migliora spontaneamente, l’unica situazione che rappresenta un’emergenza è quando è presente un intorpidimento tra le gambe o la difficoltà a controllare la vescica o l’intestino.
LA PERDITA DELLA SENSIBILITÀ TRA LE GAMBE E INTORNO AI GLUTEI
O LA PERDITA DI CONTROLLO DELL’INTESTINO E DELLA VESCICA
O ENTRAMBI
COSTITUISCONO UN’EMERGENZA, ALQUANTO RARA, CHE RICHIEDE CURE IMMEDIATE.
TALE SINTOMATOLOGIA PRENDE IL NOME DI SINDROME DELLA CAUDA EQUINA
O LA PERDITA DI CONTROLLO DELL’INTESTINO E DELLA VESCICA
O ENTRAMBI
COSTITUISCONO UN’EMERGENZA, ALQUANTO RARA, CHE RICHIEDE CURE IMMEDIATE.
TALE SINTOMATOLOGIA PRENDE IL NOME DI SINDROME DELLA CAUDA EQUINA
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PUNTI PRINCIPALI RELATIVI AL DOLORE NEUROPATICO
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Cosa si intende per prolasso discale?
I dischi intervertebrali hanno un corpo centrale gelatinoso (nucleo polposo), che può fuoriuscire da una lacerazione nella cartilagine dura del disco (annulus fibrosus).
Il materiale gelatinoso comprime quindi la radice del nervo infiammandola e causando dolore nell’area dell’arto innervata dal nervo.
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PROGNOSI
Fortunatamente, molti episodi hanno un decorso breve. I rimedi farmacologici e terapeutici possono essere d’aiuto, ma generalmente la remissione non è immediata. Deve verificarsi una guarigione naturale. La maggioranza dei pazienti migliora entro 6 settimane dall’esordio dei sintomi nell’arto.Entro 13 settimane, la maggioranza dei pazienti mostra un netto miglioramento e un ritorno a un condizione quasi normale, ma sintomi di lieve entità possono talvolta persistere per molti mesi.
Il dolore che si “centralizza” o si allontana dall’arto verso la colonna è un segno di miglioramento.
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SUGGERIMENTI UTILI, MOLTI DEI QUALI DEVONO ESSERE DISCUSSI CON IL MEDICO
Opinione di uno specialista:
1) Se è indicato un trattamento non chirurgico, le misure da prendere sono classificate come segue: (Inutile: 0, estremamente utile: 100)
Antidolorifici normali |
   
86 % |
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) |
100 % |
Miorilassanti |
63 % |
Corticosteroidi |
64 % |
Antinevralgici (gabapentin o analoghi) |
62 % |
Fisioterapia |
83 % |
Terapia manuale |
52 % |
Trazione |
32 % |
Iniezioni epidurali |
76 % |
Iniezioni nel canale radicolare |
81 % |
Altro |
2 % |
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TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
I farmaci sono utilizzati per alleviare il dolore e possono migliorare la qualità della vita durante il processo di guarigione.I farmaci efficaci comprendono i farmaci antinfiammatori non steroidei, gli antidolorifici, gli antinevralgici e (se sono presenti spasmi) i miorilassanti. Per ulteriori informazioni, consultare la brochure “Trattamenti farmacologici di routine per i problemi dell’apparato muscolo-scheletrico”.
Non tutti questi farmaci sono sempre necessari. La decisione definitiva su quali farmaci assumere deve essere presa dal medico di base/medico ospedaliero. Molto spesso, un’associazione di farmaci diversi assunti regolarmente può offrire una protezione contro il dolore. È una soluzione più utile rispetto alla semplice assunzione di una compressa quando il dolore è molto forte. Prevenire il dolore è più facile che eliminarlo quando si è già presentato.
Un tipo di farmaco di uno dei 3 gruppi principali può essere associato a un farmaco degli altri gruppi.
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FISIOTERAPIA E TERAPIA MANUALE
La valutazione e le raccomandazioni riguardanti la postura e lo stile di vita corretti sono generalmente forniti all’esordio dell’attacco. In alcuni casi, la terapia manuale può perfino aggravare i sintomi e non essere di grande aiuto.Se il dolore all'arto è praticamente sparito, allora tale trattamento può essere considerato per allentare le rigidità residue e per riattivare progressivamente e ristabilire tutte le funzionalità dorsali.
Alcuni esercizi sono a volte di grande utilità. Gli esercizi di McKenzie sembrano alleviare il dolore alle gambe di alcuni pazienti.
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TERAPIA INIETTIVA
La terapia iniettiva è generalmente indicata solo se il problema non si risolve dopo un periodo di tempo appropriato.Questi trattamenti possono essere erogati da molti specialisti, inclusi i reumatologi, gli anestesisti specializzati nella gestione del dolore, i radiologi e i chirurghi ortopedici.
Le due tecniche iniettive impiegate più di frequente sono:
1. Le iniezioni epidurali nello spazio che circonda i nervi della colonna e il canale rachideo. Possono essere lombari o caudali.
2. Le iniezioni nel canale radicolare sono più specifiche per il nervo interessato e richiedono un controllo radiografico per determinare il punto in cui il nervo irritato esce dalla colonna. Queste iniezioni sono talvolta chiamate peri-radicolari o epidurali foraminali.
Entrambe le tecniche iniettive hanno lo scopo di alleviare il dolore e l’infiammazione del nervo, mentre ha luogo la guarigione naturale. Queste possono essere ripetute al bisogno. I metodi sembrano entrambi sicuri. Le complicanze sono rare, ma possono comprendere l’infezione o la lesione dei nervi o dei vasi sanguigni.
TRATTAMENTI INEFFICACI O POTENZIALMENTE PERICOLOSI
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INTERVENTO CHIRURGICO
Opinione di uno specialista:
2) Il miglior timing chirurgico per il dolore neuropatico che non dà segni di miglioramento è
Inferiore a 4 settimane |
4 voti |
4–8 settimane |
22 voti |
8-12 settimane |
16 voti |
Dopo 3 mesi |
6 voti |
Entro un anno |
1 voti |
3) L’intervento chirurgico per la compressione della radice di un nervo confermata da esame radiografico deve essere raccomandato se sono presenti i seguenti sintomi concordanti
Dolore incontrollabile con deficit sensoriale |
33 voti |
Dolore incontrollabile con deficit motorio |
44 voti |
Nessun dolore ma deficit motorio |
20 voti |
Dolore controllabile con deficit sensoriale |
3 voti |
Dolore controllabile con deficit motorio |
25 voti |
Sindrome della cauda equina |
41 voti |
La maggioranza dei pazienti migliora senza intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, il dolore regredisce nel tempo.
L’intervento chirurgico può essere molto utile se il dolore non si stabilizza con le misure più semplici. L’operazione è il modo più affidabile per ridurre velocemente il dolore alla gamba, ma la chirurgia presenta alcuni rischi associati.
Opinione di uno specialista:
L’intervento chirurgico può essere molto utile se il dolore non si stabilizza con le misure più semplici. L’operazione è il modo più affidabile per ridurre velocemente il dolore alla gamba, ma la chirurgia presenta alcuni rischi associati.
Opinione di uno specialista:
4) Le seguenti affermazioni si riferiscono al confronto tra il trattamento chirurgico e il trattamento non chirurgico della sciatica (Completamente falso: 0, completamente vero: 100)
La debolezza muscolare migliora più rapidamente |
74 % |
Il dolore migliora più rapidamente |
100 % |
Il deficit sensoriale migliora più rapidamente |
59 % |
Minore rischio di recidive |
47 % |
Miglioramento dell’esito a lungo termine |
38 % |
I vantaggi superano sempre i rischi |
49 % |
I risultati sono migliori con un intervento chirurgico precoce |
53 % |
Il risultato dell’intervento chirurgico dipende dal quadro clinico specifico e alcuni pazienti non sono adatti.
L’intervento chirurgico riguarda il dolore nella gamba. Non sembra influire sulla possibilità di futuri attacchi di sciatica. È più efficace per il dolore piuttosto che per l’intorpidimento o la debolezza. L’intorpidimento normalmente non causa molti problemi.
Dopo l’intervento chirurgico, il 75% dei pazienti affetti da sciatica mostra un netto miglioramento, il 20% mostra miglioramento ma presenta ancora sintomi minori persistenti, approssimativamente il 5% non ha tratto giovamenti e approssimativamente l’1% lamenta peggioramenti.
Possono verificarsi complicanze, che includono le complicanze generali associate a tutti gli interventi e le complicanze specifiche relative alla colonna vertebrale.
Il tasso di mortalità a 30 giorni dall’intervento, nell'ambito di un vasto studio, era dello 0,5 per 1000, ovvero un rischio dello 0,05%.
Una lacerazione durale è una rottura del rivestimento del canale rachideo e può provocare una perdita di liquido spinale. Questo avviene in circa il 3% delle operazioni. Solitamente questo non comporta complicanze a lungo termine.
Le infezioni si possono verificare, ma sono rare. Un’infezione grave si verifica in meno dell’1% dei casi. Sono inoltre possibili lesioni ai nervi e coaguli di sangue nella colonna vertebrale o nei polmoni.
Complicanze serie quali la morte o la paralisi sono possibili, ma sono fortunatamente rare. Una complicanza catastrofica di questo tipo può verificarsi con un rischio di 1 su 400 o 500 casi. Ciascun soggetto deve valutare con il chirurgo i rischi e i benefici del trattamento chirurgico e non chirurgico.
Opinione di uno specialista:
L’intervento chirurgico riguarda il dolore nella gamba. Non sembra influire sulla possibilità di futuri attacchi di sciatica. È più efficace per il dolore piuttosto che per l’intorpidimento o la debolezza. L’intorpidimento normalmente non causa molti problemi.
Dopo l’intervento chirurgico, il 75% dei pazienti affetti da sciatica mostra un netto miglioramento, il 20% mostra miglioramento ma presenta ancora sintomi minori persistenti, approssimativamente il 5% non ha tratto giovamenti e approssimativamente l’1% lamenta peggioramenti.
Possono verificarsi complicanze, che includono le complicanze generali associate a tutti gli interventi e le complicanze specifiche relative alla colonna vertebrale.
Il tasso di mortalità a 30 giorni dall’intervento, nell'ambito di un vasto studio, era dello 0,5 per 1000, ovvero un rischio dello 0,05%.
Una lacerazione durale è una rottura del rivestimento del canale rachideo e può provocare una perdita di liquido spinale. Questo avviene in circa il 3% delle operazioni. Solitamente questo non comporta complicanze a lungo termine.
Le infezioni si possono verificare, ma sono rare. Un’infezione grave si verifica in meno dell’1% dei casi. Sono inoltre possibili lesioni ai nervi e coaguli di sangue nella colonna vertebrale o nei polmoni.
Complicanze serie quali la morte o la paralisi sono possibili, ma sono fortunatamente rare. Una complicanza catastrofica di questo tipo può verificarsi con un rischio di 1 su 400 o 500 casi. Ciascun soggetto deve valutare con il chirurgo i rischi e i benefici del trattamento chirurgico e non chirurgico.
Opinione di uno specialista:
5) Il rischio di complicanze gravi (morte o paralisi) in seguito a intervento chirurgico discale è valutato a
1:1000 |
30 voti |
1:500 |
8 voti |
1:100 |
3 voti |
1:10 |
0 voti |
Altro |
5 voti |
6) Il rischio di complicanze quali le infezioni in seguito a intervento chirurgico discale è valutato a
1:1000 |
7 voti |
1:500 |
14 voti |
1:100 |
20 voti |
1:10 |
1 voti |
Altro |
4 voti |
7) Il rischio di complicanze quali una perdita di liquido spinale durante o dopo l’intervento chirurgico discale è valutato a
1:500 |
8 voti |
1:100 |
19 voti |
1:33 |
15 voti |
1:20 |
4 voti |
Altro |
0 voti |
Chirurgia discale
Durante l’operazione, si rimuove la parte del disco che irrita la radice del nervo.Opinione di uno specialista:
8) La mia tecnica più frequentemente utilizzata per l'intervento chirurgico discale è (una sola risposta)
Decompressione a cielo aperto tradizionale con o senza microscopio |
33 voti |
Protesi discale |
2 voti |
Decompressione a cielo aperto minima (utilizzando tubi, ecc.) |
10 voti |
Nucleotomia percutanea automatizzata |
0 voti |
Laser percutaneo |
1 voti |
IDET (terapia elettrotermica intradiscale) |
0 voti |
Chimopapaina |
0 voti |
Altro |
0 voti |
9) La fusione simultanea con intervento chirurgico discale è probabilmente indicata (indicare tutte le risposte pertinenti)
Sempre |
0 voti |
In presenza di artrosi avanzata della faccetta |
6 voti |
In presenza di instabilità radiologica |
33 voti |
In caso di una lunga storia clinica di dolori dorsali |
18 voti |
Negli interventi per le recidive |
24 voti |
Mai |
3 voti |
Altro |
4 voti |
Di solito l’intervento richiede una notte di degenza in ospedale. La durata del ricovero per questo tipo di intervento chirurgico è diminuita sostanzialmente negli ultimi dieci anni in quasi tutti i paesi.
Un recente studio in Svezia di 25.000 casi di intervento chirurgico ha riscontrato un rischio di essere sottoposti a un successivo intervento di sciatica entro dieci anni dal primo pari a solo il 7%, la stessa percentuale di rischio riscontrata senza l’intervento chirurgico. Un secondo ricovero in ospedale e una seconda operazione erano più frequenti nei primi anni dopo l’intervento. Più precisamente, il rischio di un successivo intervento a un anno e a 10 anni era rispettivamente del 5% e del 10%.
Un recente studio in Svezia di 25.000 casi di intervento chirurgico ha riscontrato un rischio di essere sottoposti a un successivo intervento di sciatica entro dieci anni dal primo pari a solo il 7%, la stessa percentuale di rischio riscontrata senza l’intervento chirurgico. Un secondo ricovero in ospedale e una seconda operazione erano più frequenti nei primi anni dopo l’intervento. Più precisamente, il rischio di un successivo intervento a un anno e a 10 anni era rispettivamente del 5% e del 10%.
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DOPO L’INTERVENTO
Attualmente, le raccomandazioni sono generalmente di muoversi e ritornare rapidamente a una vita normale. Sembra che le raccomandazioni del passato di tornare lentamente a una vita normale, nell’arco di 12 settimane, fossero eccessivamente prudenti.Alcuni chirurghi possono consigliare specifici programmi di esercizi per i propri pazienti.
Il programma può prevedere camminate brevi e frequenti già poco dopo l’intervento, quindi percorsi in bicicletta e nuoto entro 2 settimane. Questo sarà seguito da un ritorno a un lavoro di tipo impiegatizio entro 3 settimane, a un lavoro manuale leggero entro 4-6 settimane, senza sollevare pesi superiori a 10 kg.
Il ritorno a un’attività piena e illimitata è previsto a 12 settimane, incluso il lavoro manuale pesante e gli sport di contatto fisico.
Generalmente, è possibile riprendere a guidare quando si è in grado di camminare a passo rapido per 400 metri (generalmente 3 settimane dopo l’operazione). Nei primi 3 mesi, è consigliabile non superare gli 800 km di guida per settimana.
CONSIGLI GENERICI
Di seguito è presentato un elenco di misure da seguire e da evitare, per comprendere e gestire il dolore dorsale.
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DA SEGUIRE
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DA EVITARE
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PUNTI CHIAVE
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FONTI DI INFORMAZIONI UTILI PER I PAZIENTI
Dolore lombare
|
Dolore cervicale
|
Siti web
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EUROSPINE, October 2009
EUROSPINE, October 2009
