La columna lumbar

No se puede dar ningún consejo a título individual. La Sociedad rechaza cualquier responsabilidad por el uso de la información facilitada. El paciente y sus profesionales sanitarios deben ser los únicos responsables de su cuidado médico.
Indice
Querido paciente,
Se han reunido los siguientes datos para que le puedan ser de ayuda en la toma de decisiones. Los gráficos muestran las respuestas de los diferentes miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, considerados expertos en el tratamiento de las patologías de la columna vertebral en Europa. Estos datos intentan ayudarle a aprender y comprender lo que la mayoría de especialistas harían en cada una de estas situaciones específicas. Ofrecen una visión “racional” del tratamiento por parte de los miembros de EuroSpine, pero no sustituyen la cuidadosa evaluación de su situación individual. Por tanto, si encuentra divergencias considerables entre las respuestas que se muestran más abajo y la opinión de su médico, consúltele qué le ha hecho tomar esta decisión.

Cada situación específica debe ser evaluada de manera individual. EuroSpine y sus miembros no se hacen responsables de ningún malentendido (o de cualquier error de diagnóstico) basado en la información aquí facilitada, que de ninguna manera intenta sustituir la minuciosa evaluación del paciente.

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INFORMACIÓN GENERAL PARA EL LECTOR
Los gráficos del texto que viene a continuación son el resultado de un cuestionario hecho entre los miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, que representa a los expertos en diferentes campos de las patologías de la columna vertebral.

La opinión del especialista:
1) Cuántos pacientes ve al año aproximadamente con patología degenerativa de la columna lumbar?
0–100

11 votos
101 - 200

20 votos
201 - 400

34 votos
Más de 400

70 votos
Total: 135 respuestas de especialistas
2) Cuál es su especialidad médica?
Cirujano ortopédico de la columna vertebral

99 votos
Neurocirujano

30 votos
Neurólogo/especialista del dolor

1 votos
Reumatólogo/fisioterapeuta

4 votos
Otra

0 votos
Total: 134 respuestas de especialistas
3) Si es cirujano de la columna vertebral, ¿cuántos pacientes opera aproximadamente al año?
0 - 50

12 votos
51 - 100

20 votos
101 - 200

40 votos
201 - 300

27 votos
Más de 300

29 votos
Total: 128 respuestas de especialistas


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LA COLUMNA LUMBAR SANA
La columna lumbar es la zona de la columna vertebral situada entre la pelvis y la caja torácica y tiene 5 vértebras lumbares. Cada vértebra está formada por un cuerpo vertebral y un arco vertebral que está unido al cuerpo vertebral correspondiente por dos pedículos. Las uniones óseas son posteriores: las apófisis espinosas (los huesos que se pueden palpar a lo largo de toda la espalda), las apófisis transversas y las apófisis articulares. Las apófisis transversas sirven como soporte para la fijación de los músculos, mientras que las apófisis articulares, bilaterales, actúan como articulaciones posteriores que conectan cada vértebra a la vértebra adyacente. Ello permite el movimiento del disco intervertebral correspondiente sobre la parte anterior de la columna vertebral.
Fig 1
Fig 2
Los discos intervertebrales, las cápsulas articulares y los ligamentos mantienen las vértebras unidas y controlan la amplitud del movimiento segmentario. La pared posterior de la vértebra, el arco óseo y el ligamento amarillo que va de un arco a otro forman un tubo (canal vertebral) que contiene la parte distal de la médula espinal y los nervios raquídeos. Cada segmento tiene dos agujeros laterales a través de los cuales salen las raíces nerviosas correspondientes hacia la periferia.

Fig 3

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PATOLOGÍA DE LA COLUMNA LUMBAR

Cambios degenerativos de la columna lumbar


Aspectos generales

Las funciones principales de la columna lumbar son proteger los nervios raquídeos y facilitar gran parte del movimiento del tronco. Los cinco cuerpos vertebrales mantienen la distancia y transmiten las cargas desde el tórax hasta la pelvis. Además, sirven como puntos de anclaje para los músculos.

El movimiento y la carga provocan cambios adaptativos del tejido a lo largo de la vida. Estos cambios incluyen la pérdida de elasticidad del tejido, la formación de osteofitos y la calcificación de los ligamentos. Como resultado, las estructuras que rodean el canal vertebral aumentan su volumen y al mismo tiempo reducen el espacio disponible para las raíces nerviosas del canal o los agujeros de salida para las raíces. A veces este efecto es mayor a causa de un deslizamiento de la vértebra anterior (espondilolistesis degenerativa) provocado por el desgaste de las articulaciones facetarias vertebrales.

La reducción del espacio del canal vertebral se denomina estenosis espinal.
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7

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DEFORMIDAD DEGENERATIVA: ESPONDILOLISTESIS ROTACIONAL
Fig 8

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEGENERACIÓN DE LA COLUMNA LUMBAR
Los cambios degenerativos son una respuesta fisiológica del cuerpo durante la vida de un adulto. Las técnicas de diagnóstico por imagen (radiografías, tomografía computadorizada y resonancia magnética nuclear) muestran estos cambios de diferentes maneras, según la edad y las actividades de la persona. Muchos de estos cambios pueden ser asintomáticos y desconocidos por la persona. La presencia de síntomas correspondientes (principalmente dolor de espalda) depende de la extensión y la localización de la degeneración y la propia anatomía de la persona.
No todos los cambios degenerativos que se pueden detectar con las técnicas de diagnóstico por imagen son sintomáticos o necesitan tratamiento.
A veces este hecho dificulta la detección del origen del dolor, puesto que los cambios degenerativos pueden extenderse (y observarse) a lo largo de toda la columna lumbar, pero sólo alguno de ellos puede causar dolor.

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REDUCCIÓN DEL ESPACIO DEL CANAL VERTEBRAL (ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR – ECL)

Síntomas asociados a la reducción del canal vertebral

El principal síntoma cuando se reduce el espacio del canal vertebral es la llamada claudicación neurógena. Se trata de una sensación dolorosa que aparece después de haber caminado una cierta distancia o haber estado durante un tiempo de pie. De forma característica el dolor desaparece cuando el cuerpo se inclina hacia adelante, p. ej. en posición sentada. Aunque el síntoma más habitual es el dolor en las piernas (normalmente en una zona específica) otros síntomas comunes son la debilidad o la inestabilidad en las piernas después de caminar una cierta distancia. En casos graves el paciente puede tener serias dificultades para caminar unos metros y quedar literalmente inmovilizado por culpa de esta afectación.

Diagnóstico de la ECL

La clave más importante para diagnosticar la ECL es la historia del paciente, puesto que es posible que la exploración física no aporte signos concluyentes. El diagnóstico por imagen confirma la sospecha con la reducción del espacio y define el grado de estenosis. La resonancia magnética y a veces la tomografía computadorizada (combinada también con la mielografía) son las técnicas más utilizadas habitualmente.

Tratamiento

El tratamiento de la ECL sintomática puede ser conservador o quirúrgico.
Conservador: a pesar de los factores mecánicos que originan la reducción del espacio del canal vertebral, la inflamación y edema del tejido también están implicados frecuentemente (en parte) en el origen de los síntomas. El tratamiento médico puede influir positivamente en estos factores no mecánicos y reducir el dolor.

La opinión del especialista:
4) La ECL debe tratarse con un método conservador o quirúrgico? (Seleccione la respuesta que más se adecue a su práctica clínica)
La ECL sintomática siempre (>90%) debe tratarse con un tratamiento conservador

2 votos
Se debe considerar un tratamiento quirúrgico si después de 3 meses de tratamiento conservador no mejoran los síntomas

17 votos
La cirugía sólo debe indicarse si el tratamiento conservador fracasa

85 votos
La ECL sintomática debe ser siempre (>90%) tratada quirúrgicamente

15 votos
Otras

7 votos
Total: 128 respuestas de especialistas
5) Si se elige un tratamiento conservador, indique la frecuencia
AINE

97 %
Corticoides sistémicos

23 %
Corticoides epidurales

59 %
Calcitonina

13 %
Fármacos contra el dolor

92 %
Antidepresivos

45 %
Vitaminas/fortificantes

21 %
Ejercicio físico

100 %
Total: 122 respuestas de especialistas

La ECL es principalmente un problema mecánico. Si no se resuelve de otra manera, se debe intervenir quirúrgicamente. El objetivo de la intervención es descomprimir el canal vertebral y aliviar la presión en las estructuras neurales, disminuyendo por tanto (o eliminando) la gravedad de los síntomas.

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CIRUGÍA DE LA ESTENOSIS DEL CANAL
La opinión del especialista:
6) Cuándo operará un paciente con ECL sintomática?
La decisión de intervenir quirúrgicamente se toma en el momento del diagnóstico

3 votos
Sólo si el tratamiento conservador fracasa

30 votos
El momento de la intervención estará determinado principalmente por la gravedad de los síntomas

76 votos
Sólo en presencia de sintomatología neurológica permanente

2 votos
Otros

7 votos
Total: 119 respuestas de especialistas

La descompresión de las raíces nerviosas en el canal vertebral puede realizarse mediante diferentes técnicas. Se realiza la descompresión indirecta si parte de la estenosis está causada por un repliegue de los ligamentos. Mediante una distracción posterior, los ligamentos pueden estirarse y de esta forma se puede aumentar el volumen del canal vertebral y de los agujeros de conjunción. Esta técnica evita la manipulación directa de las estructuras nerviosas y es una intervención menor.
Fig 9


La laminectomía es el procedimiento más invasivo. Se extirpan todos los elementos posteriores que envuelven las raíces nerviosas y de esta forma las estructuras neurales se descomprimen con facilidad. Este método puede causar algunos problemas de estabilidad en la columna y requiere una fusión adicional en algunos casos.
Fig 10
La laminotomía selectiva (con resección parcial) descomprime las estructuras neurales eliminando el engrosamiento ligamentario, adelgazando las láminas y reduciendo el volumen de las carillas articulares. Normalmente esta técnica no altera la estabilidad de la columna. Es menos invasiva, pero la zona a intervenir quirúrgicamente puede ser de un acceso más difícil.
Fig 11
Los métodos más nuevos y menos invasivos descomprimen el canal vertebral con métodos percutáneos. Con la inserción de instrumentos en el canal vertebral la descompresión se realiza con diferentes técnicas, utilizando por ejemplo la cuchilla o el láser.

La opinión del especialista:
7) Cuál es la técnica que utiliza más frecuentemente para la descompresión de la ECL en su práctica clínica?
Descompresión indirecta/distracción intervertebral

4 votos
Fusión sin descompresión

2 votos
Laminectomía

31 votos
Laminotomía

56 votos
Métodos percutáneos

2 votos
Otros

20 votos
Total: 117 respuestas de especialistas

A veces se valora como posible tratamiento la fusión simultánea combinada con la descompresión . La fusión (inmovilización) de la columna (o parte de ella) puede ser útil para reducir el dolor de espalda y eliminar la inestabilidad o las deformidades, pero requiere intervenciones quirúrgicas más largas. (Véase también el apartado Fusión de la columna lumbar)
La opinión del especialista:
8) Cuándo efectuará una fusión combinada con procedimientos descompresivos?
Siempre

5 votos
Nunca

1 votos
Sólo en el caso de pacientes con inestabilidad/deformidad

81 votos
Para pacientes con importante dolor de espalda

19 votos
Otros

11 votos
Total: 117 respuestas de especialistas


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LUMBALGIA - CIRUGÍA
La lumbalgia es una descripción inespecífica de dolor en la columna lumbar o en la zona pélvica. Normalmente el dolor no se irradia a las piernas o si lo hace no sigue el patrón habitual de distribución anatómica de los nervios. (Véase Dolor radicular lumbar)

La lista de tipos de tratamiento es infinita e incluye la cirugía, lo cual refleja el hecho de que ninguno de estas técnicas es la solución ideal para el problema de la lumbalgia.

La cirugía de la lumbalgia es un tema controvertido en la literatura médica. Algunos estudios niegan la existencia objetiva de un origen anatómico de la lumbalgia y descartan la cirugía como posible tratamiento, sea cual sea la técnica elegida. Otros estudios están a favor de la cirugía si durante el diagnóstico se encuentra un origen identificable anatómico del dolor (carilla articular/disco). Las técnicas quirúrgicas más nuevas prometen mejorar los resultados manteniendo el movimiento segmentario de la columna lumbar.

La opinión del especialista:
9) Para el diagnóstico de lumbalgia opto por la cirugía
No

21 votos

94 votos
No soy cirujano, pero a veces aconsejo la intervención quirúrgica a mis pacientes

2 votos
No soy cirujano y nunca aconsejo la intervención quirúrgica a mis pacientes

0 votos
Total: 117 respuestas de especialistas


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PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Uno de los problemas de la cirugía para la lumbalgia es identificar correctamente el origen (discos, carillas articulares, ligamentos, etc.) del dolor. Para ello se consideran válidos diferentes procedimientos de diagnóstico. No todas las pruebas diagnósticas están validadas adecuadamente y su prevalencia es algo discutida.

La opinión del especialista:
10) Con qué frecuencia utiliza las siguientes técnicas de diagnóstico en el caso de pacientes con lumbalgia?
Exploración clínica

100 %
Diagnóstico por imagen (radiografías, RMN, TC, otras)

95 %
Infiltración de las carillas articulares

46 %
Discografía

31 %
Infiltración de la raíz nerviosa

34 %
Infiltración epidural

33 %
Total: 119 respuestas de especialistas

Cirugía de la estenosis espinal
La opinión del especialista:
11) En qué circunstancias recomendaría la cirugía a los pacientes con lumbalgia? (Más de una respuesta posible)
Tratamiento médico ineficaz durante al menos tres meses

72 votos
Fuente de dolor identificada (con procedimientos de diagnóstico invasivos)

69 votos
Dolor en múltiples niveles (>3 niveles)

8 votos
Dolor en un solo nivel (<3 segmentos)

33 votos
Únicamente en presencia de deslizamiento vertebral

24 votos
Únicamente en presencia de deformidad degenerativa

18 votos
Si la RMN muestra un “disco negro” que se corresponde al nivel de dolor subjetivo (sin discografía)

21 votos
Otras

21 votos
Total: 119 respuestas de especialistas
12) Si no recomienda la cirugía para la lumbalgia, qué alternativas propondría?
Fármacos contra el dolor

95 %
Psicofármacos

40 %
Ejercicio físico

100 %
Terapia manual/quiropraxia

52 %
Medicina “alternativa” (acupuntura/shiatsu, terapia del atlas, etc.)

31 %
Ejercicios psicológicos (por ejemplo yoga o técnicas similares)

37 %
Exploración psiquiátrica

34 %
Total: 115 respuestas de especialistas

Si se identifica la estructura anatómica que causa el dolor parece lógico tratar esta estructura para eliminarlo. Se dispone de diferentes opciones quirúrgicas.

La opinión del especialista:
13) Qué opción quirúrgica recomendaría a los pacientes con lumbalgia discogénica (discografía positiva, discografía de control negativa)?
Recambio del disco por una prótesis

23 votos
Fusión

52 votos
Instrumentación posterior preservando el movimiento

12 votos
IDET (anuloplastia electrotérmica intradiscal)

3 votos
Otros

21 votos
Total: 114 respuestas de especialistas
14) Qué opción quirúrgica recomendaría para la lumbalgia que tiene origen en las carillas articulares (infiltración positiva de las carilla articulares)?
Fusión

49 votos
Tratamiento percutáneo (ramus posterior)

36 votos
Prótesis de disco

1 votos
Instrumentación posterior para preservar el movimiento

8 votos
Otros

14 votos
Total: 113 respuestas de especialistas


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FUSIÓN DE LA COLUMNA LUMBAR
El método tradicional para tratar diversas patologías de la columna es la fusión de uno o más segmentos en función de la situación del paciente. Esta técnica de fijación de segmentos móviles fue adoptada a partir de otras especialidades de la cirugía ortopédica, como la cadera y la rodilla, donde las articulaciones dolorosas se fijaban si el problema no se podía resolver de otra manera. La mejora del conocimiento y el progreso tecnológico permitieron recambiar la articulación en vez de fusionarla. Este tipo de cirugía se ha convertido en una técnica estándar que se aplica en la mayoría de articulaciones del cuerpo.

La fusión sigue siendo la técnica utilizada más frecuentemente en la columna. La complejidad de la anatomía y la proximidad de las estructuras neurales dificulta el reemplazo de partes de la columna y a la vez la preservación del movimiento. Estas técnicas se practican hoy en día pero aún no se dispone de datos clínicos y resultados concluyentes. (Véase también el apartado Procedimientos de preservación del movimiento).

La fusión de la columna se puede realizar de varias formas. Sin embargo, el principio sigue siendo el mismo: conseguir una unión ósea sólida entre las vértebras fusionadas. Normalmente la estructura que se utiliza para la fusión y la estimulación de la unión ósea es el hueso autólogo del paciente, los aloinjertos especialmente preparados o los sustitutos óseos. Los implantes metálicos se colocan generalmente en el plano anterior, posterior o en ambos para conseguir una unión sólida.
Fig 13
Fig 14
La opinión del especialista:
15) Qué técnica de fusión (1-2 segmentos) prefiere para 1-2 segmentos de la columna lumbar?
El hueso autólogo del paciente (pelvis/peroné)

58 votos
Aloinjertos

20 votos
Sustitutos óseos

16 votos
Proteínas morfogenéticas

4 votos
Otros

11 votos
Total: 111 respuestas de especialistas
16) Utiliza implantes metálicos para mejorar la fusión (1-2 segmentos)?

97 votos
No

9 votos
Indicar comentarios adicionales

4 votos
Total: 111 respuestas de especialistas
17) Qué instrumentación prefiere para intervenir quirúrgicamente una columna vertebral sin una deformidad marcada (1-2 segmentos)?
Instrumentación posterior única (tornillos pediculares/translaminares)

40 votos
Instrumentación anterior única (cajas intersomáticas, tornillos, placas)

6 votos
Combinación de la instrumentación anterior (cajas) y posterior (abordaje combinado o PFLIF/TLIF)

57 votos
Otros

7 votos
Total: 111 respuestas de especialistas
18) Las posibles complicaciones asociadas a una o más de las técnicas anteriormente mencionadas son:
Lesión de la raíz nerviosa/déficit neurológico

48 votos
Fuga de líquido cefalorraquídeo

17 votos
Cicatrización de la herida/infección

22 votos
Descompresión recurrente/incompleta de la estenosis (reducción del espacio del canal vertebral)

16 votos
Total: 111 respuestas de especialistas

© El texto anterior, las figuras y los datos son propiedad de EuroSpine®, la Sociedad Europea de Columna, y no pueden ser reproducidos ni utilizados de cualquier otra forma.

EuroSpine, April 2008