Escoliosis idiopática

No se puede dar ningún consejo a título individual. La Sociedad rechaza cualquier responsabilidad por el uso de la información facilitada. El paciente y sus profesionales sanitarios deben ser los únicos responsables de su cuidado médico.

Indice

Querido paciente,
Se han reunido los siguientes datos para que le puedan ser de ayuda en la toma de decisiones. Los gráficos muestran las respuestas de los diferentes miembros de EuroSpine, la Sociedad Europea de Columna, considerados expertos en el tratamiento de las patologías de la columna vertebral en Europa. Estos datos intentan ayudarle a aprender y comprender lo que la mayoría de especialistas harían en cada una de estas situaciones específicas. Ofrecen una visión “racional” del tratamiento por parte de los miembros de EuroSpine, pero no sustituyen la cuidadosa evaluación de su situación individual. Por tanto, si encuentra divergencias considerables entre las respuestas que se muestran más abajo y la opinión de su médico, consúltele qué le ha hecho tomar esta decisión.

Cada situación específica debe ser evaluada de manera individual. EuroSpine y sus miembros no se hacen responsables de ningún malentendido (o de cualquier error de diagnóstico) basado en la información aquí facilitada, que de ninguna manera intenta sustituir la minuciosa evaluación del paciente.

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MORFOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral o raquis forma el esqueleto del cuello y la parte posterior del tronco (tórax y abdomen). Tiene 33 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 9 sacrocoxígeas) que están unidas y van de la cabeza a la pelvis. La zona de la columna vertebral que forma el cuello y une la cabeza con el tronco tiene 7 vértebras cervicales denominadas C1, C2, etc. hasta la C7. La vértebra C1 está en contacto con el cráneo y la C7 es la que está más cerca del tórax. La zona de la columna vertebral que ocupa la parte posterior del tórax se denomina columna torácica y está compuesta por 12 vértebras que se llaman T1, T2, etc. hasta la T12. Cada vértebra torácica está unida a dos costillas (derecha e izquierda). La T1 es la que está más cerca del cuello y se articula (forma una articulación) con la C7, mientras que la T12 es la más cercana al abdomen. La zona de la columna vertebral que forma el esqueleto abdominal se denomina columna lumbar y tiene 5 vértebras de la L1 a la L5. La vértebra L1 es la que está más próxima al tórax y se articula con la T12, mientras que la L5 es la más cercana a la pelvis. El sacro y el coxis son dos zonas rígidas de la columna vertebral que forman parte del esqueleto pélvico. Hay cinco vértebras sacras (S1 a S5) y cuatro vértebras coxígeas. La S1 es la más cercana al abdomen y se articula con la L5, mientras que la S5 forma parte del extremo de la pelvis de la columna vertebral y se articula con el coxis. Las tres columnas (cervical, torácica y lumbar) tienen movilidad. En estas zonas las vértebras están unidas por articulaciones, discos y ligamentos.

La columna vertebral es recta vista desde delante o detrás (plano frontal). Cuando se observa de perfil (plano sagital), la columna normal tiene cuatro curvas, dos con convexidad posterior (concavidad hacia adelante), denominada cifosis normal; y dos con convexidad anterior (convexidad hacia delante), denominada lordosis. Las zonas cervical y lumbar presentan lordosis y la zona torácica y sacra cifosis. Normalmente se habla de lordosis cervical, cifosis torácica y lordosis lumbar.

La ESCOLIOSIS es una alteración de la morfología normal de la columna vertebral.
Columna vertebral normal de delante/detrás
Fig 1
La columna vertebral vista de perfil
Fig 2

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DEFINICIÓN
La escoliosis es una curvatura lateral o desviación (hacia la izquierda o la derecha) de la columna de más de 10º asociada a una rotación vertebral. En una escoliosis la columna vertebral no es recta si se observa desde delante o detrás. Aunque la anomalía más evidente se manifiesta en el plano frontal, la rotación vertebral hace que la escoliosis sea una deformidad tridimensional. Por tanto, además de la curva lateral, también puede haber alteraciones en el plano sagital, así como una prominencia o giba en la espalda.
Escoliosis
Fig 3
Giba costal en escoliosis
Fig 4

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ETIOLOGÍA
La escoliosis puede tener una causa desconocida o aparecer como consecuencia de una enfermedad subyacente. La escoliosis de etiología desconocida se conoce como escoliosis idiopática. La escoliosis idiopática afecta principalmente a chicas adolescentes sin antecedentes patológicos, aunque puede manifestarse también en hombres (1:7) (escoliosis idiopática del adolescente) y en edades precoces: la escoliosis idiopática infantil (antes de los 3 años) y la escoliosis idiopática juvenil (entre los 3 años y la pubertad). Aunque se desconoce la causa de esta deformidad de la columna puede tener origen en múltiples factores genéticos y hereditarios que juegan un papel importante. El desarrollo de la escoliosis no está relacionado con factores nutricionales o posturales, la práctica de deportes o el uso de mochilas o carteras escolares pesadas. Un 2-3% de los adolescentes padece escoliosis pero sólo un 0,3-0,5% tienen curvas de más de 20º.

La escoliosis secundaria normalmente se asocia a enfermedades neuromusculares (parálisis cerebral, poliomielitis, mielomeningocele, miopatía, etc.) o a enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos, etc.). Cuando la escoliosis es secundaria a una malformación vertebral se denomina escoliosis congénita.

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PROGRESIÓN NATURAL
El problema más importante asociado a la escoliosis es la progresión de la deformidad y los efectos colaterales que se producen a raíz de ello. El riesgo de progresión no es constante en el caso de la escoliosis, sino que varía en función de una serie de parámetros. Los factores que pueden influir en el riesgo de progresión de una escoliosis idiopática son:

1. El potencial de crecimiento del paciente
2. La magnitud de la curva
3. El tipo de curva
4. El sexo del paciente

El potencial de crecimiento se puede evaluar según la edad del paciente, la madurez esquelética y la aparición de características sexuales secundarias o la menarquía (primera menstruación). Los afectados más jóvenes con un esqueleto menos maduro, ausencia de características sexuales secundarias y menstruación tienen mayor potencial de crecimiento y mayor riesgo de progresión de la escoliosis.
Por contra, cuando el potencial de crecimiento es más bajo, el riesgo de progresión es menor.
Normalmente la madurez esquelética se determina a partir de la osificación de la cresta ilíaca, que se divide en cinco fases. La aparición de características sexuales secundarias también se ha clasificado en cinco estadios según el desarrollo de los pechos y los genitales y la distribución del vello púbico.
Madurez esquelética
Fig 5
La magnitud de la curva se mide generalmente con una radiografía y un goniómetro. Cuando mayor es la magnitud, mayor es el riesgo de progresión, y viceversa.
Tamaño y magnitud de la curva
Fig 6
El tipo de curva depende de la zona afectada de la columna vertebral. Se denomina escoliosis torácica la escoliosis que afecta la columna torácica y escoliosis lumbar la que afecta a la columna lumbar.
La escoliosis toracolumbar hace referencia a las curvas que se encuentran en la unión de la columna torácica y la columna lumbar. El término doble curva se utiliza cuando existe simultáneamente una curva torácica y una curva lumbar.

El riesgo de progresión es mayor en las escoliosis con doble curva que en las escoliosis de una sola curva. La escoliosis lumbar tiene un riesgo menor de progresión que la escoliosis torácica.
Tipos de escoliosis
Fig 7
Sexo: el riesgo de progresión es mayor en las mujeres que en los hombres.

Los factores que mejor definen el riesgo de progresión en el caso de la escoliosis son el potencial de crecimiento y la magnitud de la curva. El riesgo potencial de progresión se ha establecido a partir de estos dos factores.

Tabla de Peterson, Nachemson JBJS 1995; 77A:823-7

Sin embargo, es imposible pronosticar con total exactitud si las curvas progresarán o no.

* En el adulto (en adultos): Una vez ha terminado el crecimiento, el riesgo de progresión es mínimo o nulo en pacientes con escoliosis torácica de menos de 50º o escoliosis lumbar o toracolumbar de menos de 30º. La escoliosis idiopática del adulto con curvas de más de 50º puede progresar lentamente a un ritmo de 0,5-1º por año.

* La progresión de la escoliosis puede generar un problema estético y causar problemas funcionales. Pueden manifestarse enfermedades respiratorias en el caso de curvas mayores de 80º. Sin embargo, las tasas de mortalidad y de pronóstico de vida en las personas con escoliosis son parecidas a las de la población general.

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DIAGNÓSTICO
Normalmente la escoliosis se diagnostica a partir de métodos radiológicos pero la exploración física puede ser un buen indicador del estado del paciente.

Características de la exploración física

Frecuentemente las personas con escoliosis presentan algún tipo de asimetría en el tronco. Un hombro puede parecer más alto que el otro, puede haber una inclinación a nivel de la cintura o uno de los omóplatos puede sobresalir más. Probablemente el modo más efectivo de detectar la escoliosis es pedir al paciente que se incline hacia delante con las rodillas rectas (prueba de inclinación hacia adelante). Es bastante fácil detectar asimetrías en el tronco si el paciente se observa desde detrás en esta postura. Cuando la asimetría es evidente debe haber sospecha de escoliosis.
Giba costal en escoliosis
Fig 8

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TRATAMIENTO
El tratamiento debe adaptarse a cada persona y debe tener en cuenta el riesgo de progresión de la deformidad. Sólo el 10% de adolescentes con curvas de más de 10º grados necesita tratamiento activo. En el 85-90% de los casos no es necesario un tratamiento quirúrgico.

Los ejercicios y la rehabilitación no reducen la magnitud de la curva o el riesgo de progresión, pero estas medidas se pueden utilizar como tratamiento complementario para mejorar la postura y fortalecer los músculos.

El tratamiento ortopédico (corsé/collarín) modifica la progresión natural de la escoliosis idiopática del adolescente y reduce el riesgo de progresión. Sin embargo, como han demostrado algunos estudios a largo plazo, la corrección inicial conseguida con medidas ortopédicas puede perderse con el transcurso de los años. Las medidas ortopédicas son el método de tratamiento más eficaz con curvas de menos de 40º y uno de los tratamientos de elección para pacientes en edad de crecimiento con curvas de 20-40º. Sólo un pequeño número de pacientes con curvas de menos de 20º progresa.

Las medidas ortopédicas no impiden la progresión de la escoliosis en pacientes que han llegado al final de la etapa de crecimiento.

La opinión del especialista:
1) Tratamiento preferido para una escoliosis idiopática del adolescente de 30º en el caso de una chica en edad de crecimiento
Ningún tratamiento

0 votos
Observación y control

13 votos
Medidas ortopédicas

32 votos
Cirugía

1 votos
Total: 46 respuestas de especialistas
2) Tratamiento preferido para una escoliosis idiopática del adolescente de 30º en una mujer de 25 años
Ningún tratamiento

31 votos
Observación y control

11 votos
Medidas ortopédicas

1 votos
Cirugía

2 votos
Total: 45 respuestas de especialistas

La cirugía puede ser necesaria en caso de curvas muy grandes con progresión constante o si el paciente solicita una intervención quirúrgica para mejorar su aspecto físico (por motivos estéticos). La cirugía puede evitar la progresión y corregir la deformidad. Normalmente el cirujano usa implantes de metal para corregir y sostener la zona de la deformidad hasta que las vértebras operadas se hayan unido (fusionado).

El tratamiento quirúrgico normalmente se indica en el caso de pacientes en edad de crecimiento con curvas de más de 60º o de 40-60º y progresión evidente a pesar del tratamiento con medidas ortopédicas. Si el paciente considera que una curva de más de 40º es una deformidad inaceptable también puede ser intervenido quirúrgicamente.

La opinión de un especialista es:
3) Tratamiento preferido para una escoliosis idiopática del adolescente de 65º en un paciente que ha alcanzado la madurez esquelética
Ningún tratamiento

2 votos
Observación y control

3 votos
Medidas ortopédicas

1 votos
Cirugía

39 votos
Total: 45 respuestas de especialistas
4) Tratamiento preferido para una escoliosis idiopática del adolescente de 45º que afecta a la imagen del propio cuerpo en un paciente que ha alcanzado la madurez esquelética
Ningún tratamiento

1 votos
Observación y control

9 votos
Medidas ortopédicas

3 votos
Cirugía

32 votos
Total: 45 respuestas de especialistas
5) Tratamiento preferido para una curva progresiva de 50º en un adolescente en etapa de crecimiento tratado con una medida ortopédica
Ningún tratamiento

0 votos
Observación y control

0 votos
Medidas ortopédicas

3 votos
Cirugía

42 votos
Total: 45 respuestas de especialistas

Se recomienda la observación y el control periódico sin tratamiento activo para los pacientes con potencial de crecimiento y escoliosis de 10-20º.

La opinión del especialista:
6) Tratamiento preferido para una escoliosis de 15º en una niña premenárquica de 10 años
Ningún tratamiento

0 votos
Observación y control

41 votos
Medidas ortopédicas

4 votos
Cirugía

0 votos
Total: 45 respuestas de especialistas

Principios quirúrgicos en escoliosis
En las deformidades de la columna vertebral el objetivo de la cirugía es corregir la curva y evitar la progresión. La corrección y la fijación se consiguen con implantes metálicos (normalmente barras y tornillos/ganchos/alambres). La fusión ósea garantiza una estabilidad permanente.
La cirugía de la escoliosis
Fig 9
Fig 10
Las barras se doblan previamente en la posición deseada y se fijan a la columna vertebral. Con la aplicación de fuerzas en la columna vertebral flexible se consigue corregir la curva.
Principios de corrección quirúrgica
Fig 11
Corrección quirúrgica de una escoliosis rígida
Fig 12
En caso de curvas rígidas que se resisten a las fuerzas de corrección (p. ej. la escoliosis del adulto), el primer paso es inmovilizar la columna vertebral para facilitar la corrección. Es importante equilibrar la columna vertebral para optimizar el resultado y evitar la sobrecarga muscular.
Equilibrio de la columna
Fig 13
Desequilibrio de la columna
Fig 14
Seguridad durante la intervención quirúrgica de la columna vertebral
Las correcciones de las deformidades de la columna vertebral implican un riesgo considerable de lesiones del sistema nervioso. Modificar la relación entre el hueso y la médula espinal puede causar daños irreversibles en las estructuras nerviosas por compresión o alargamiento. La monitorización intraoperatoria multimodal (MIOM) permite grabar en directo el funcionamiento de la médula espinal y los nervios. Esta técnica representa un avance considerable en medidas de seguridad y reducción del riesgo durante la intervención quirúrgica de la columna vertebral.
Fig 15
© El texto anterior, las figuras y los datos son propiedad de EuroSpine®, la Sociedad Europea de Columna, y no pueden ser reproducidos ni utilizados de cualquier otra forma.

EuroSpine, April 2008