Rachis lombaire

Aucun avis ne peut être donné à titre individuel. La Société rejette toute responsabilité quant à l'usage qui sera fait des informations fournies, l'utilisateur et les professionnels de santé étant seuls responsables de la gestion des soins consécutifs.

Sommaire

Cher patient,
Les informations suivantes ont été réunies pour faciliter vos prises de décision. Les graphiques présentent les réponses des membres de Eurospine, l’entreprise européenne spécialiste de Ila colonne vertébrale, considérée comme détenant l'expertise, en Europe, du traitement des pathologies de la colonne vertébrale. Ces informations pourront vous aider à apprendre et comprendre ce que la plupart des spécialistes feraient dans chaque cas précis. Ces informations représentent une approche «rationnelle» de ce type de traitement par les membres de Eurospine, mais elles ne remplacent pas une évaluation prudente de votre situation individuelle. C’est pourquoi, si vous notez une différence significative entre les réponses ci-dessous et l’opinion de votre médecin, vous devrez vous enquérir auprès de votre médecin de ce qui le conduit à prendre cette décision.

Chaque cas précis doit être évalué individuellement. Eurospine et ses membres ne peuvent être tenus responsables d’aucun malentendu (ou d’aucune erreur de diagnostic) sur la base des informations communiquées ici, qui ne visent en aucune manière à remplacer une évaluation ciblée.

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INFORMATIONS GENERALES POUR LE LECTEUR
Les graphiques figurant dans le texte qui suit sont le résultat d’un questionnaire établi par les membres de EuroSpine, the Spine Society of Europe, qui représentent des experts dans différents domaines de la pathologie spinale.

L’opinion d’un spécialiste:
1) Combien de patients atteints d'une pathologie dégénérative du rachis lombaire voyez-vous par an environ?
0 - 100

11 votes
101 - 200

17 votes
201 - 400

34 votes
Plus de 400

70 votes
Total: 132 réponses de spécialistes
2) Quelle est votre expérience professionnelle?
Chirurgien en orthopédie de la colonne vertébrale

98 votes
Neurochirurgien

29 votes
Neurologiste/ spécialiste de la douleur

1 votes
Rhumatologue/ médecine physique

4 votes
Autre

0 votes
Total: 132 réponses de spécialistes
3) Si vous êtes chirurgien de la colonne vertébrale, combien de patients opérez-vous par an environ?
0 - 50

11 votes
51 - 100

19 votes
101 - 200

40 votes
201 - 300

27 votes
Plus de 300

29 votes
Total: 126 réponses de spécialistes


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LE RACHIS LOMBAIRE SAIN
Le rachis lombaire est la partie de la colonne vertébrale située entre le pelvis et la cage thoracique. Il est constitué de 5 vertèbres lombaires. Chaque vertèbre comprend un corps vertébral et une arche vertébrale qui est connectée au corps vertébral correspondant par deux pédicules. Les liaisons osseuses sont postérieures: le processus spinal (l’os que vous pouvez sentir au milieu de votre dos), le transverse appairé et les processus articulaires. Les processus transverses servent de supports de fixation aux muscles, tandis que les processus articulaires représentent les articulations bilatérales postérieures, reliant chaque vertèbre à la vertèbre adjacente. Ceci permet le mouvement du disque intervertébral correspondant sur la partie antérieure de la colonne vertébrale.
Fig 1
Fig 2
Les disques intervertébraux, les capsules articulaires et les ligaments maintiennent la vertèbre et contrôlent l’ampleur du mouvement segmental. La paroi postérieure de la vertèbre, l’arche osseuse et le ligament jaune reliant une arche à la suivante forment un tube (canal médullaire) contenant l’extrémité de la moelle épinière et les nerfs spinaux. Chaque segment comporte deux ouvertures latérales par lesquelles sortent les racines des nerfs correspondants vers la périphérie.
Fig 3

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PATHOLOGIE DU RACHIS LOMBAIRE

Evolutions dégénératives du rachis lombaire


Remarques générales

Les principales fonctions du rachis lombaire sont de protéger les nerfs spinaux et de faciliter la plus grande partie des mouvements du torse. Les cinq corps vertébraux lombaires maintiennent la distance et transmettent les charges entre le thorax et le pelvis, et ils,servent de fixations pour les muscles.

Le mouvement et la charge engendrent des évolutions dans l’adaptation des tissus tout au long de la vie. Ces évolutions incluent la perte d’élasticité des tissus, le développement d’ostéophytes et la calcification des ligaments. En conséquence, les structures autour du canal médullaire augmentent de volume, rétrécissant ainsi l’espace disponible pour les racines des nerfs dans le canal ou les ouvertures pour les racines. Cet effet est parfois amplifié par un glissement de la vertèbre antérieure (spondylolisthésis dégénérative) due à une insuffisance des facettes vertébrales due à l’usure.

On nomme sténose spinale le rétrécissement du canal médullaire.
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7

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DEFORMATION DEGENERATIVE: SPONDYLOLISTHESIS ROTATOIRE
Fig 8

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EPIDEMIOLOGIE D’UNE DEGENERESCENCE DU RACHIS LOMBAIRE
Une évolution dégénérative est une réponse physiologique corporelle survenant au cours de la vie d’un adulte. Ainsi, selon l’âge et les activités de l’individu, toutes les techniques d’imagerie (radiographie, scanner et imagerie par résonance magnétique) présentent ces évolutions de différentes façons. Nombre de ces évolutions sont asymptomatiques et inconnues de la personne. La présence de symptômes correspondants (principalement une douleur localisée dans le dos) dépend de l’étendue et de l’emplacement de la dégénérescence, ainsi que de l’anatomie individuelle sous-jacente.
Certaines évolutions dégénératives visibles grâce aux techniques d’imagerie ne sont pas symptomatiques ou ne nécessitent pas de traitement.
Ceci complique parfois la détection de l’origine de la douleur, car, bien que les évolutions dégénératives puissent s’étendre (et être visibles) sur toute la colonne lombaire, une seule d’entre elles sera douloureuse.

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RETRECISSEMENT DU CANAL MEDULLAIRE (STENOSE SPINALE LOMBAIRE - SSL)

Symptômes associés à un canal médullaire étroit

Le principal symptôme associé à un canal médullaire étroit est ce qu’on appelle la boiterie neurologique. C’est une sensation douloureuse qui apparaît après une marche d’une certaine distance, ou une station debout prolongée. D’ordinaire, la douleur disparaît dans une position où l’on est penché vers l’avant, par ex. en position assise. Même si le symptôme le plus courant est une douleur dans les jambes (souvent dans une zone bien précise), d’autres symptômes types sont une faiblesse ou une instabilité des jambes après une marche d’une certaine distance. Dans des cas graves, le patient peut à peine marcher quelques mètres, avant d’être littéralement immobilisé par son état.

Diagnostic de SSL

L’indice le plus important pour le diagnostic est l’histoire du patient, car l’examen clinique ne permettra peut-être pas de découvertes concluantes. L’imagerie confirme le rétrécissement et définit l’étendue de la sténose. Les techniques les plus communément utilisées sont la résonance magnétique et parfois le scanner (combiné à la myélographie).

Traitement

Le traitement d’une SSL symptomatique peut être non-opératoire ou chirurgical.
Non-opératoire : malgré les problèmes mécaniques engendrés par le caractère étroit du canal médullaire, un gonflement des tissus et un œdème permettent souvent de déceler (du moins en partie) l’origine des symptômes.Le traitement médical peut réduire ces facteurs non-mécaniques et permettre la diminution de la douleur.

L’opinion d’un spécialiste:
4) Doit-on traiter une SSL par un mode opératoire ou non-opératoire? (Choisissez la réponse la plus proche)
Une SSL symptomatique relève toujours à (>90%) du domaine du traitement non-opératoire

2 votes
Le traitement non-opératoire doit être effectué au moins 3 mois avant d'évoquer le traitement chirurgical

17 votes
La chirurgie doit être indiquée uniquement si le traitement non-opératoire ne réussit pas

84 votes
Une SSL symptomatique doit toujours à (>90%) être traitée par la chirurgie

14 votes
Autres

7 votes
Total: 126 réponses de spécialistes
5) Si un traitement conservatoire est choisi, prière d’indiquer sa fréquence
AINS

97 %
Stéroïdes systémiques

22 %
Stéroïdes épiduraux

60 %
Calcitonine

12 %
Médicaments contre la douleur (antalgiques/analgésiques)

92 %
Antidépresseurs

45 %
Vitamines/fortifiant

20 %
Exercices physiques

100 %
Total: 120 réponses de spécialistes

La SSL est essentiellement problème mécanique. Si elle n’est pas résolue autrement, la chirurgie sera nécessaire. Le but de l’intervention est de décomprimer le canal médullaire et de diminuer la pression sur les structures nerveuses, en diminuant (ou en éliminant) ainsi la gravité des symptômes.

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LA CHIRURGIE EN PRESENCE D’UNE STENOSE SPINALE
L’opinion d’un spécialiste:
6) Quand opérez-vous un patient souffrant d’une SSL symptomatique?
La décision d’opérer est prise au moment du diagnostic

3 votes
Seulement après un traitement non-opératoire qui ne fonctionne pas

29 votes
Le calendrier est déterminé principalement par la gravité des symptômes

75 votes
Seulement en présence de symptômes neurologiques permanents

2 votes
Autres

7 votes
Total: 117 réponses de spécialistes

La décompression des racines des nerfs peut être effectuée par différentes techniques. La décompression indirecte est utilisée si la sténose est provoquée en partie par des ligaments repliés. En recourant à une distraction postérieure, les ligaments peuvent être étirés et le volume du canal médullaire et du canal des racines nerveuses augmenté. Cette technique évite la manipulation à proximité immédiate des structures nerveuses et représente une procédure mineure.
Fig 9


La laminectomie est la procédure la plus invasive. Tous les éléments postérieurs recouvrant les racines des nerfs sont extraits et les structures nerveuses sont ainsi décomprimées de façon efficace. Cette méthode peut engendrer des problèmes d’instabilité de la colonne et exiger une fusion additionnelle dans certains cas.
Fig 10
La laminotomie sélective décomprime les structures nerveuses en éliminant les ligaments épaissis, en amincissant les laminae et en réduisant le volume des facettes. En général, cette technique n’influence pas la stabilité de la colonne. La technique est moins invasive, mais le site opératoire peut être moins accessible.
Fig 11
De nouvelles procédures, moins invasives, décompriment la moelle épinière par des procédés percutanés. Par insertion d’instruments dans la moelle épinière, on procède à la décompression en utilisant différentes techniques, telles celles basées sur un rasoir ou sur un laser.

L’opinion d’un spécialiste:
7) Quelle est la technique la plus fréquemment utilisée dans votre clinique pour la décompression d’une SSL?
Décompression indirecte/ distraction interspinale

4 votes
Fusion sans décompression

2 votes
Laminectomie

31 votes
Laminotomie

55 votes
Méthodes percutanées

1 votes
Autres

20 votes
Total: 115 réponses de spécialistes

Occasionnellement, on évoque la fusion simultanée combinée avec une décompression comme mode de traitement possible. La fusion (immobilisation) de la colonne (ou d’une partie de celle-ci) peut aider à réduire les douleurs dorsales et à éliminer une instabilité ou une déformation, mais elle implique des procédures chirurgicales plus longues. (Voir aussi “Fusion du rachis lombaire”)
Fig 12
L’opinion d’un spécialiste:
8) Quand procédez-vous à une fusion avec des procédures de décompression?
Toujours

5 votes
Jamais

1 votes
Seulement pour les patients présentant une instabilité/déformation

80 votes
Pour les patients souffrant d’un mal de dos très important

18 votes
Autres

11 votes
Total: 115 réponses de spécialistes


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DOULEURS DANS LE BAS DU DOS - CHIRURGIE
Des douleurs dans le bas du dos (DBD) sont une description vague d'une douleur localisée dans le rachis lombaire ou dans la région pelvienne. D’ordinaire, la douleur n’irradie pas dans les jambes ou, du moins, elle suit le schéma classique de la distribution anatomique des nerfs. (voir «douleurs lombaires à la racine des nerfs»).

La liste des modalités de traitement n’est pas exhaustive et inclut la chirurgie, ce qui met en évidence le fait qu’aucune des ces procédures ne représente une solution idéale au problème des douleurs dans le bas du dos.

La chirurgie fait l’objet de bien des controverses dans les revues médicales. Certains articles nient l’existence de l’origine anatomique objective des DBD et rejettent la chirurgie en tant que traitement possible, quelle que soit la procédure choisie. D’autres favorisent la chirurgie si le diagnostic révèle une source anatomique identifiable de la douleur (facette / disque). De nouvelles techniques chirurgicales promettent d'améliorer les résultats tout en préservant le mouvement segmental du rachis lombaire.

L’opinion d’un spécialiste:
9) J’emploie la chirurgie pour les DBD
Non

20 votes
Oui

93 votes
Je ne suis pas chirurgien, mais j’oriente parfois mes patients vers la chirurgie

2 votes
Je ne suis pas chirurgien et je n’oriente jamais mes patients vers la chirurgie

0 votes
Total: 115 réponses de spécialistes


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PROCEDURES DE DIAGNOSTIC
Un des problèmes posés par la chirurgie pour les DBD est l’indentification précise de la source de la douleur (disque, facettes, ligaments, etc.). Plusieurs procédures de diagnostic sont considérées comme valables à cet égard. Certains des tests de diagnostic de sont pas validés de façon adéquate et leur signification reste pour le moins controversée.

L’opinion d’un spécialiste:
10) Selon quelle fréquence utilisez-vous les procédures de diagnostic suivantes pour les patients souffrant de DBD?
Examen clinique

100 %
Imagerie (radiographies, IRM, scanner, autres)

95 %
Infiltration de facettes

46 %
Discographie

31 %
Infiltration dans la racine du nerf

34 %
Infiltration épidurale

33 %
Total: 117 réponses de spécialistes

Chirurgie en présenced’une sténose spinale
L’opinion d’un spécialiste:
11) Dans quelles circonstances recommanderiez-vous la chirurgie pour les patients souffrant de DBD? (Plusieurs réponses possibles)
Si le traitement non-opératoire se révèle inefficace pendant au moins trois mois

71 votes
Source de la douleur identifiée (par des procédures de diagnostic invasives)

68 votes
Douleur à plusieurs niveaux (> 3 niveaux)

8 votes
Faible niveau (<3 segments)

32 votes
Seulement en cas de glissement vertébral

24 votes
Seulement en cas de déformation congénitale

18 votes
Si l’IRM montre un «disque noir» correspondant au niveau de la douleur subjective (pas de discographie)

20 votes
Autre

19 votes
Total: 117 réponses de spécialistes
12) Si vous ne recommandez pas la chirurgie pour les patients souffrant de DBD, quelles alternatives suggérez-vous?
Traitement médicamenteux contre la douleur

95 %
Traitement médicamenteux à base de psychotropes

41 %
Exercices physiques

100 %
Thérapie manuelle/chiropractie

52 %
Médecine “alternative” (acupuncture/acupression, thérapie de l’atlas, etc.)

31 %
Exercices psychologiques (par ex. yoga ou techniques similaires)

37 %
Exploration psychiatrique

34 %
Total: 113 réponses de spécialistes

Si la structure anatomique douloureuse est identifiée, il semble logique de traiter cette structure pour éliminer la douleur. On dispose de plusieurs différentes options chirurgicales.

L’opinion d’un spécialiste:
13) Quelle option chirurgicale recommanderiez-vous pour des patients souffrant de DBD discogénique (discographie positive, discographie de contrôle négative)?
Remplacement du disque par une prothèse

23 votes
Fusion

51 votes
Instrumentation postérieure préservant le mouvement

11 votes
IDET (annuloplastie électrothermique intradiscale)

3 votes
Autre

21 votes
Total: 112 réponses de spécialistes
14) Quelle option chirurgicale recommanderiez-vous pour des patients souffrant de DBD en relation avec les facettes (infiltration positive des facettes)?
Fusion

48 votes
Traitement percutané (ramus posterior)

36 votes
Prothèse de disque

1 votes
Instrumentation postérieure préservant le mouvement

8 votes
Autre

13 votes
Total: 111 réponses de spécialistes


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FUSION DU RACHIS LOMBAIRE
La méthode traditionnelle pour le traitement des différentes pathologies de la colonne vertébrale est la fusion d’un ou de plusieurs segments, selon le cas. Cette technique d’immobilisation des segments responsables du mouvement est empruntée à d’autres domaines de la chirurgie orthopédique, comme celle du genou ou de la hanche, où l’articulation douloureuse est immobilisée si le problème ne peut être résolu autrement. Une meilleure compréhension et les progrès de la technique ont permis de remplacer l’articulation au lieu de la fusionner. Ce type de chirurgie est devenu la procédure standard pour la plupart des articulations du corps.

La fusion reste la technique la plus fréquemment utilisée pour la colonne vertébrale. La complexité de son anatomie et la proximité des structures nerveuses compliquent le remplacement de segments de la colonne, ainsi que la préservation du mouvement. Ces techniques existent aujourd’hui, mais on ne dispose pas encore de données cliniques ni de résultats très concluants (voir le chapitre «Procédures de préservation du mouvement»).

La fusion de la colonne vertébrale peut être réalisée de plusieurs façons. Cependant, le principe reste invariable : obtenir l’union osseuse solide des deux vertèbres fusionnées. La masse de fusion utilisée pour favoriser l’union osseuse est généralement de l’os autologue du patient, de l’os allogénique spécialement préparé, ou des substituts d’os. Pour permettre une union solide, on utilise généralement des implants métalliques au niveau antérieur, postérieur, ou une combinaison des deux.
Fig 13
Fig 14
L’opinion d’un spécialiste:
15) Quelle technique de fusion (1 ou 2 segments) préférez-vous pour 1ou 2 segments du rachis lombaire?
L’os du patient (pelvis/péroné)

57 votes
De l’os allogénique

20 votes
Du substitut d'os

16 votes
Des protéines morphogénétiques

3 votes
Autre

11 votes
Total: 109 réponses de spécialistes
16) Utilisez-vous des implants métalliques pour favoriser la fusion (1 ou 2 segments)?
Oui

95 votes
Non

9 votes
Voir commentaires ci-dessous

4 votes
Total: 109 réponses de spécialistes
17) Quel type d’instrumentation préférez-vous pour un rachis lombaire sans déformation marquée (1 ou 2 segments)?
Instrumentation postérieure seule (vis dans les pédicules/translaminaires)

40 votes
Instrumentation antérieure seule (cages entre les corps vertébraux, vis, plaques)

6 votes
Instrumentation combinée antérieure (cages) et postérieure (approche combinée ou ALIP / FLUP)

55 votes
Autre

7 votes
Total: 109 réponses de spécialistes
18) Les complications possibles liées à l’une (ou plusieurs des) procédures susmentionnées sont:
Lésion de la racine du nerf /déficit neurologique

47 votes
Fuite de liquide céphalo-rachidien

17 votes
Guérison d’une blessure/infection

21 votes
Décompression récurrente/incomplète d’une sténose (rétrécissement du canal médullaire)

16 votes
Total: 109 réponses de spécialistes

© Le texte ci-dessus, les chiffres et données sont la propriété de EuroSpine®, the Spine Society of Europe et ne doivent pas être reproduits ni utilisés d’aucune autre manière.

EuroSpine, octobre 2007