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Degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule

Es können keine Behandlungsvorschläge auf individueller Basis erteilt werden. Die Gesellschaft übernimmt keine Haftung bei Anwendung von hier übermittelten Informationen. Der Leser und dessen medizinische Berater sind letztlich verantwortlich für die Umsetzung von Therapien.

Inhalt

Liebe Patienten

Die folgenden Informationen sollen Ihnen bei der Entscheidungsfindung helfen. Die Grafiken zeigen die Antworten der EuroSpine-Mitglieder, welche als die Experten Europas in der Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen gelten. Diese sollen Ihnen aufzeigen, wie die meisten Experten in der jeweiligen Situation vorgehen würden. Sie widerspiegelt zwar eine vernünftige Vorgehensweise, ersetzt jedoch nicht die sorgfältige Abklärung Ihrer persönlichen Situation. Sollte also die Meinung Ihres Arztes/Ihrer Ärztin von den untenstehenden Antworten abweichen, fragen Sie nach, worauf seine/ihre Entscheidung beruht.

Jeder einzelne Fall muss individuell bewertet werden. Die EuroSpine und ihre Mitglieder können für Missverständnisse (oder Fehldiagnosen), die sich aufgrund der vorliegenden Informationen, welche keineswegs eine gezielte Untersuchung ersetzen, ergeben können, nicht haftbar gemacht werden.

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ALLGEMEINE INFORMATIONEN

Die Grafiken im vorliegenden Text sind das Ergebnis eines Fragenbogens, der von den Mitgliedern der Spine Society of Europe (EuroSpine) ausgefüllt wurde. Die EuroSpine besteht aus Experten verschiedener Fachgebiete der Pathologie der Wirbelsäule.

Spezialisten-Meinungen:
1) Wie viele Patienten mit degenerativer Erkrankung der Lendenwirbelsäule behandeln Sie zirka pro Jahr?
0–100

11 Stimmen
101 - 200

21 Stimmen
201 - 400

34 Stimmen
Über 400

70 Stimmen
Total: 136 Spezialisten haben die Frage beantwortet
2) Was ist Ihr beruflicher Hintergrund?
Orthopädischer Wirbelsäulenchirurg

99 Stimmen
Neurochirurg

31 Stimmen
Neurologe/Schmerzspezialist

1 Stimmen
Rheumatologe/physische Medizin

4 Stimmen
Anderes

0 Stimmen
Total: 135 Spezialisten haben die Frage beantwortet
3) Falls Sie ein Wirbelsäulenchirurg sind, wie viele Patienten operieren Sie pro Jahr in etwa?
0 - 50

12 Stimmen
51 - 100

21 Stimmen
101 - 200

40 Stimmen
201 - 300

27 Stimmen
Über 300

29 Stimmen
Total: 129 Spezialisten haben die Frage beantwortet


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DIE GESUNDE LENDENWIRBELSÄULE

Die Lendenwirbelsäule befindet sich zwischen dem Becken und dem Brustkorb und besteht aus fünf Lendenwirbeln. Jeder einzelne Wirbel besteht aus einem Wirbelkörper und einem Wirbelbogen, welcher durch zwei Pedikel mit dem entsprechenden Wirbelkörper verbunden ist. Die Knochen im posterioren Bereich bilden die Dornfortsätze (die Knochen, die entlang der Wirbelsäule zu spüren sind), die Querfortsätze und die Gelenkfortsätze. Die Querfortsätze dienen als Ansatzstelle für Muskeln, während die Gelenkfortsätze die hinteren bilateralen Gelenke verkörpern, welche die Wirbel miteinander verbinden. So wird die Bewegung der entsprechenden Zwischenwirbelscheibe (Bandscheibe) auf der Vorderseite der Wirbelsäule ermöglicht.
Fig 1
Fig 2
Bandscheiben, Gelenkkapseln und Bänder halten die Wirbel zusammen und kontrollieren den segmentalen Bewegungsspielraum. Zusammen bilden die posteriore Wirbelwand , die Wirbelbögen und das gelbe Band (Zwischenbogenband) den Wirbelkanal, in welchem sich der unterste Teil des Rückenmarks sowie die Spinalnerven befinden. Jedes Segment besitzt zwei seitliche Öffnungen, die den jeweiligen Nervenwurzeln als Austrittsstellen zu den Peripherien dienen.
Fig 3

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PATHOLOGIE DER LENDENWIRBELSÄULE

Degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule


Allgemeine Bemerkungen

Die Hauptfunktion der Lendenwirbelsäule besteht darin, die Spinalnerven zu schützen und den grössten Teil der Beweglichkeit des Rumpfs zu erleichtern. Die fünf Lendenwirbelkörper behalten die Abstände bei, übertragen Lasten vom Brustkorb (Thorax) zum Becken und dienen als Ansatzstelle für Muskeln.

Während eines Menschenlebens treten durch Bewegung und Belastung verschiedene Veränderungen des adaptiven Gewebes auf, wie z.B. Verlust an Gewebeelastizität, Wachstum von Osteophyten oder Kalzifizierung der Bänder. Als Folge vergrössert sich der Umfang der Strukturen um den Wirbelkanal, was den zur Verfügung stehenden Platz für die Nervenwurzeln im Kanal oder deren Austrittsstellen verringert. Aufgrund einer Insuffizienz der Wirbelfacetten durch Abnutzung wird dieser Effekt manchmal von einem anterioren Wirbelgleiten (degenerative Spondylolisthesis) begleitet.

Eine Verengung des Wirbelkanals wird als Spinalkanalstenose bezeichnet.
Fig 4
Fig 5
Fig 6
Fig 7

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DEGENERATIVE DEFORMITY: ROTATIONAL SPONDYLOLISTHESIS

Fig 8

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EPIDEMIOLOGIE DER DEGENERATION DER LENDENWIRBELSÄULE

Die degenerative Veränderung ist eine physiologische Reaktion des Körpers, welche im Leben eines Erwachsenen auftritt. Je nach Alter und Aktivitäten einer Person zeigen die verschiedenen bildgebenden Verfahren (Röntgenaufnahmen, Computer-Tomographie und Magnetresonanztomographie) diese Veränderungen anders auf. Viele dieser Veränderungen können asymptomatisch und der Person unbekannt sein. Das Auftreten der entsprechenden Symptome (meistens lokale Rückenschmerzen) hängt von der Lokalisierung und dem Ausmass der Degeneration sowie der zugrunde liegenden Anatomie der Person ab.

Nicht alle mittels bildgebenden Verfahren ersichtlichen degenerativen Veränderungen sind symptomatisch oder benötigen eine Behandlung.


Dies erschwert manchmal, die eigentliche Schmerzquelle ausfindig zu machen, da sich die degenerativen Veränderungen entlang der ganzen Lendenwirbelsäule ausbreiten (und auch sichtbar werden) können, obwohl nur eine davon schmerzhaft ist.

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VERENGUNG DES WIRBELKANALS (SPINALKANALSTENOSE DER LENDENWIRBELSÄULE)

Symptome einer Wirbelkanalverengung

Das überwiegende Symptom einer Verengung des Wirbelkanals ist die sog. neurogene Claudicatio. Dies äussert sich als schmerzvolles Gefühl, nachdem man eine gewisse Strecke zu Fuss zurückgelegt hat oder über eine längere Zeit in aufrechter Position hat stehen müssen. Die Schmerzen verschwinden typischerweise in einer nach vorne gebeugten Körperhaltung, z.B. in einer Sitzposition. Andere Symptome umfassen Schwäche oder Unsicherheit in den Beinen nach einer gewissen Gehdistanz, obwohl Beinschmerzen das häufigste Symptom ist (oft in einem bestimmten Bereich). In schwerwiegenden Fällen kann der Patient kaum noch ein paar Meter gehen und ist buchstäblich bewegungsunfähig.

Diagnose

Da eine physische Untersuchung nicht immer zu einem schlüssigen Ergebnis führt, ist das Wichtigste bei der Diagnose die Vorgeschichte des Patienten. Bildgebende Verfahren bestätigen die vermutete Verengung und stellen das Ausmass der Stenose fest. Magnetresonanztomographie und manchmal auch Computer-Tomographie (auch mit Myelographie kombiniert) sind die am meisten angewendeten Methoden.

Behandlung

Die Behandlung einer symptomatischen Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule kann operativ oder nicht-operativ erfolgen. Nicht-operativ: Obwohl eine Wirbelkanalverengung einen mechanischen Einfluss hat, spielen Gewebeschwellungen und Ödeme oft eine Rolle bei der Entstehung der Symptome. Eine medizinische Behandlung kann diese nicht-mechanischen Faktoren beeinflussen und zu einer Verminderung der Schmerzen führen.

Spezialisten-Meinungen:
4) Soll Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule operativ oder nicht-operativ behandelt werden? (Wählen Sie die Antwort, die Ihrer Vorgehensweise am nächsten kommt)
Symptomatische Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule wird immer (>90%) nicht-operativ behandelt.

2 Stimmen
Eine operative Behandlung soll frühestens drei Monate nach einer nicht-operativen Behandlung in Betracht gezogen werden.

17 Stimmen
Ein operativer Eingriff soll nur in Frage kommen, wenn eine nicht-operative Behandlung erfolglos ist.

86 Stimmen
Symptomatische Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule soll immer (>90%) operativ behandelt werden.

15 Stimmen
Andere

7 Stimmen
Total: 129 Spezialisten haben die Frage beantwortet
5) Falls eine konservative Behandlung gewählt wird, bitte deren Häufigkeit angeben.
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)

97 %
Systemische Steroide

23 %
Epidurale Steroide

59 %
Calcitonin

13 %
Schmerzmittel

92 %
Antidepressiva

45 %
Vitamine/Roborantia

21 %
Körperübungen

100 %
Total: 123 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Eine Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule ist in erster Linie ein mechanisches Problem. Wenn es nicht anderweitig gelöst werden kann, ist ein operativer Eingriff nötig. Das Ziel einer Intervention ist die Dekompression des Rückenmarks sowie der Druckabbau auf den Nervenstrukturen, was die Schwere der Symptome verringert (oder gar beseitigt).


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OPERATION BEI SPINALKANALSTENOSE

Spezialisten-Meinungen:
6) Unter welchen Voraussetzungen operieren Sie Patienten mit symptomatischer Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule?
Die Entscheidung für eine Operation wird zum Zeitpunkt der Diagnose getroffen

3 Stimmen
Nur nach einer erfolglosen nicht-operativen Behandlung

31 Stimmen
Der Zeitpunkt einer Operation hängt hauptsächlich von der Schwere der Symptome ab

76 Stimmen
Nur wenn permanente neurologische Symptome vorhanden sind

2 Stimmen
Andere

7 Stimmen
Total: 120 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Eine Dekompression der Nervenwurzel im Wirbelkanal kann unterschiedlich durchgeführt werden. Eine indirekte Dekompression wird angewendet, wenn ein Teil der Stenose auf ein Nachgeben der Bänder zurückzuführen ist. Die Bänder können durch posteriore Distraktion gedehnt, und so das Volumen des Wirbel- und Nervenwurzelkanals vergrössert werden. Diese Methode verhindert Manipulationen in der direkten Umgebung der Nervenstrukturen und bedingt nur eine kleine Operation.
Fig 9


Eine Laminectomie ist der invasivste Eingriff. Alle posterioren Elemente, die die Nervenwurzeln umhüllen, werden entfernt, um so eine effiziente Dekompression der Nervenstrukturen zu erhalten. Diese Methode könnte gewisse Stabilitätsprobleme der Wirbelsäule mit sich bringen und in manchen Fällen sogar eine zusätzliche Fusion erfordern.
Fig 10
Eine punktuelle Laminotomie („Unterschneidung“) dekomprimiert die Nervenstrukturen durch die Entfernung der verdickten Bänder, die Verdünnung der Laminae sowie die Verkleinerung des Facettenvolumens. In den meisten Fällen beeinträchtigt diese Methode die Stabilität der Wirbelsäule nicht. Sie ist zwar weniger invasiv, dafür ist aber der Zugang zur Eingriffsstelle schwieriger.
Fig 11
Modernere, weniger invasive Methoden erfolgen über eine perkutane Dekompression des Wirbelkanals. Durch die Einführung verschiedener Instrumente in den Wirbelkanal wird die Dekompression anhand unterschiedlicher Techniken durchgeführt, wie z.B. mit Klingen oder Lasern.

Spezialisten-Meinungen:
7) Welches sind die in Ihrer Klinik am meisten angewendeten Methoden für eine Dekompression bei einer Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule?
Indirekte Dekompression/Interspinöse Distraktion

4 Stimmen
Fusion ohne Dekompression

2 Stimmen
Laminectomie

31 Stimmen
Laminotomie

57 Stimmen
Perkutane Methoden

2 Stimmen
Andere

20 Stimmen
Total: 118 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Eine gleichzeitige Fusion kombiniert mit einer Dekompression wird gelegentlich als mögliche Behandlung in Betracht gezogen. Zwar kann eine Fusion (Immobilisierung) der Wirbelsäule (oder Teil davon) bei der Linderung von Rückschmerzen und Eliminierung einer Instabilität oder Deformität helfen, benötigt jedoch einen längeren chirurgischen Eingriff (vgl. auch „Fusion der Lendenwirbelsäule“).
Fig 12
Spezialisten-Meinungen:
8) Wann führen Sie gleichzeitig eine Fusion und einen dekompressiven Eingriff durch?
Immer

5 Stimmen
Nie

1 Stimmen
Nur bei Patienten mit einer Instabilität/Deformität

82 Stimmen
Bei Patienten mit ausgeprägten Rückenschmerzen

19 Stimmen
Andere

11 Stimmen
Total: 118 Spezialisten haben die Frage beantwortet


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RÜCKENSCHMERZEN: OPERATION

Rückenschmerzen sind eine ungenaue Bezeichnung von Schmerzen im Lendenwirbel- oder Beckenbereich. Die Schmerzen strahlen nicht wie üblich in die Beine aus, oder folgen zumindest nicht dem typischen Muster der anatomischen Nervenverteilung (vgl. „Nervenschmerzen in der Lendenwirbelsäule“).

Die Liste der Behandlungsmodalitäten ist endlos und beinhaltet auch operative Eingriffe, was bestätigt, dass keines dieser Verfahren die optimale Lösung für Rückenschmerzen darstellt.

Die Meinungen in der Literatur bezüglich operativen Eingriffen ist gehen auseinander. Manche Berichte bestreiten die Existenz einer objektiven anatomischen Herkunft von Rückenschmerzen und lehnen Operationen als mögliche Behandlung ab – egal welche Methode gewählt wird. Andere befürworten chirurgische Eingriffe, sofern das diagnostische Verfahren zu einer erkennbaren anatomischen Herkunft von Schmerzen (Facetten/Bandscheiben) führt. Neuere chirurgische Methoden versprechen eine Verbesserung der Resultate durch die segmentale Bewegungserhaltung der Lendenwirbelsäule.

Spezialisten-Meinungen:
9) Ich führe operative Eingriffe bei Rückenschmerzen durch.
Nein

21 Stimmen
Ja

95 Stimmen
Ich bin kein Chirurg, verweise aber manchmal Patienten an Chirurgen

2 Stimmen
Ich bin kein Chirurg und verweise auch keine Patienten an Chirurgen

0 Stimmen
Total: 118 Spezialisten haben die Frage beantwortet


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DIAGNOSTISCHE VERFAHREN

Eines der Hauptprobleme bei einer Operation gegen Rückenschmerzen ist die Schmerzquelle (Bandscheibe, Facette, Bänder, usw.) exakt zu eruieren. Diverse diagnostische Verfahren gelten hierfür als geeignet. Nicht alle dieser diagnostischen Untersuchungen sind jedoch ausreichend für gut befunden worden und deren Bedeutung bleibt zum Teil umstritten.

Spezialisten-Meinungen:
10) Wie oft wenden Sie die folgenden diagnostischen Verfahren bei Patienten mit Rückenschmerzen an?
Klinische Untersuchung

100 %
Bildgebende Verfahren (Röntgenaufnahmen, MRT, CT, anderes)

95 %
Facetteninfiltration

46 %
Diskographie

30 %
Nervenwurzelinfiltration

34 %
Epidurale Infiltration

33 %
Total: 120 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Operation

Spezialisten-Meinungen:
11) Unter welchen Umständen würden Sie einen operativen Eingriff bei Patienten mit Rückenschmerzen empfehlen? (Mehrfache Antworten möglich)
Erfolglose nicht-operative Behandlung während über drei Monaten

73 Stimmen
Schmerzquelle erkannt (mit invasiven diagnostischen Verfahren)

69 Stimmen
Mehrstufige Schmerzen (>3 Ebenen)

8 Stimmen
Oligostufige Schmerzen (<3 Segmente)

33 Stimmen
Nur wenn Wirbelgleiten auftritt

25 Stimmen
Nur wenn eine degenerative Deformität vorhanden ist

19 Stimmen
Nur wenn die MRT eine „schwarze Bandscheibe“ zeigt, die der subjektiven Schmerzebene entspricht (keine Diskographie)

22 Stimmen
Andere

21 Stimmen
Total: 120 Spezialisten haben die Frage beantwortet
12) Falls Sie einen operativen Eingriff bei Rückschmerzen nicht empfehlen, welche Alternativen schlagen Sie vor?
Schmerzmittel

95 %
Psychopharmaka

40 %
Körperübungen

100 %
Chirotherapie

52 %
„Alternativmedizin“ (Akupunktur, Akupressur, Atlastherapie, usw.)

31 %
Mentalübungen (Yoga o.ä.)

37 %
Psychiatrische Untersuchung

34 %
Total: 116 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Wenn die schmerzhafte anatomische Struktur ausgemacht wurde, ist es sinnvoll, dort die Schmerzen zu eliminieren. Dazu stehen unterschiedliche chirurgische Optionen zur Verfügung.

Spezialisten-Meinungen:
13) Welche chirurgische Lösung würden Sie Patienten mit Bandscheibenschmerzen empfehlen (positive Diskographie, negative Kontrolldiskographie)?
Ersatz durch Bandscheibenprothese

23 Stimmen
Fusion

53 Stimmen
Bewegungserhaltende posteriore Instrumentation

12 Stimmen
Intradiskale elektrothermische Therapie (IDET)

3 Stimmen
Andere

21 Stimmen
Total: 115 Spezialisten haben die Frage beantwortet
14) Welche chirurgische Möglichkeit würden Sie Patienten mit Facettenschmerzen empfehlen (positive Facetteninfiltration)?
Fusion

49 Stimmen
Perkutane Behandlung (Ramus posterior)

37 Stimmen
Bandscheibenprothesen

1 Stimmen
Bewegungserhaltende posteriore Instrumentation

8 Stimmen
Andere

14 Stimmen
Total: 114 Spezialisten haben die Frage beantwortet


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FUSION DER LENDENWIRBELSÄULE

Die herkömmliche Methode, verschiedene Pathologien der Wirbelsäule zu behandeln, ist je nach Situation die Fusion von einem oder mehreren Segmenten. Die Technik der Immobilisierung von Bewegungssegmenten wurde aus anderen Bereichen der orthopädischen Chirurgie übernommen (z.B. für Hüfte oder Knie), wobei das schmerzhafte Gelenk versteift wurde, falls das Problem nicht anderweitig gelöst werden konnte. Erweiteres Verständnis und bessere Technologien haben es erlaubt, das Gelenk zu ersetzen, anstatt es zu fusionieren. Diese Art von Operation ist zu einem Standardverfahren für die meisten Gelenke im Körper geworden.

Fusion ist nach wie vor die am häufigsten angewendete Methode bei der Wirbelsäule. Die Komplexität der Anatomie und die Nähe zu den Nervenstrukturen erschweren es, Teile der Wirbelsäule bewegungserhaltend zu ersetzen. Diese Methoden werden zwar heute bereits angewendet, umfassende schlüssige klinische Daten und Ergebnissen liegen jedoch noch nicht vor (vgl. auch Kapitel „Bewegungserhaltende Methoden“).

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Fusion der Wirbelsäule durchzuführen. Das Prinzip bleibt jedoch immer gleich: Eine solide knöcherne Fusion zwischen den fixierten Wirbeln zu erreichen. Die Fusionsmasse, welche eingesetzt wird, um die knöcherne Fusion zu unterstützen, ist üblicherweise autologer Knochen des Patienten, speziell zubereiteter allogener Knochen oder Knochenersatz. Um eine stabile Fusion zu unterstützen werden Metallimplantate generell anterior, posterior oder kombiniert eingesetzt.
Fig 13
Fig 14
Spezialisten-Meinungen:
15) Welche Fusionsmethode ziehen Sie bei 1–2 Segmenten der Lendenwirbelsäule vor?
Autologer Knochen (Becken/Fibula)

58 Stimmen
Allogener Knochen

20 Stimmen
Knochenersatz

17 Stimmen
Morphogenetische Proteine

4 Stimmen
Andere

11 Stimmen
Total: 112 Spezialisten haben die Frage beantwortet
16) Benutzen Sie Metallimplantate, um die Fusion (1–2 Segmente) zu unterstützen?
Ja

98 Stimmen
Nein

9 Stimmen
Zusätzliche Kommentare bitte unter Bemerkungen angeben

4 Stimmen
Total: 112 Spezialisten haben die Frage beantwortet
17) Welche Instrumentation ziehen Sie vor, wenn die Lendenwirbelsäule keine markante Deformität aufweist (1–2 Segmente)?
Autonome posteriore Instrumentation (Pedikelschrauben/translaminäre Schrauben)

40 Stimmen
Autonome anteriore Instrumentation (interkorporellen Cages, Schrauben, Platten)

6 Stimmen
Anteriore (Cages) und posteriore Instrumentation kombiniert (sog. PLIF/TLIF)

58 Stimmen
Andere

7 Stimmen
Total: 112 Spezialisten haben die Frage beantwortet
18) Mögliche Komplikationen, die mit einem oder mehreren der obengenannten Verfahren in Verbindung stehen:
Neurologisches Defizit/Nervenwurzelverletzung

48 Stimmen
Austritt von Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit

18 Stimmen
Wundheilung/Infektion

22 Stimmen
Rückfall/unvollständige Dekompression der Stenose (Wirbelkanalverengung)

16 Stimmen
Total: 112 Spezialisten haben die Frage beantwortet

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EUROSPINE, April 2007
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