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Consentement éclairé

Aucun avis ne peut être donné à titre individuel. La Société rejette toute responsabilité quant à l'usage qui sera fait des informations fournies, l'utilisateur et les professionnels de santé étant seuls responsables de la gestion des soins consécutifs.

Sommaire


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INFORMATIONS POUR LES PATIENTS SUBISSANT UNE OPERATION

Discectomie lombaire et decompression

Le consentement éclairé est la procédure selon laquelle l'équipe chirurgicale transmet des informations au patient et à ses proches pour leur permettre de prendre une décision concernant les avantages et les risques d'une opération qui leur est proposée. Le présent document est destiné à vous assister dans cette démarche. Son contenu devrait, selon les chirurgiens de la moelle épinière de la British Association of Spine Surgeons, représenter une source d’informations suffisante pour vous permettre à vous, le patient, d'examiner les avantages et les inconvénients de cette opération.

INTRODUCTION

Aucune opération n'est garantie et chaque opération comporte des risques qui lui sont associés.

Votre chirurgien vous exposera les risques potentiels et des avantages de l'opération qui vous concerne. Le présent document est une source générale d’informations complémentaires. Pour plus de détails, voir également les chapitres "sciatique" et "colonne vertébrale lombaire" de ce document à l’usage des patients.

Ce type de chirurgie est normalement appliqué à des patients souffrant de douleurs nerveuses dans une jambe (sciatique). La sciatique est courante chez les patients âgés de 30 à 50 ans. Dans cette tranche d'âge, elle est habituellement due à un glissement ou à une protrusion d’un disque.

Chez le patient plus âgé, elle peut être due à des modifications dégénératives qui peuvent produire un rétrécissement ou sténose du canal médullaire osseux. Cet état est désigné par le terme "sténose spinale" et provoque généralement des symptômes de douleur et d'engourdissement dans les jambes liés à la station debout et à la marche.
Claudication spinale est le terme utilisé pour les symptômes de douleur dans une jambe et les symptômes nerveux qui apparaissent généralement durant la marche.

En termes généraux, l'opération dite ‘discectomie’ consiste à extraire la partie du disque qui provoque la douleur nerveuse dans la jambe. Si la douleur disparaît ou ne détériore pas la qualité de la vie de façon sensible, il peut être préférable de ne pas intervenir. Une ‘décompression’ consiste à extraire la partie osseuse et le tissu mou qui compriment le contenu du canal médullaire. Chez certains patients, une combinaison des deux interventions peut être requise.

La douleur dorsale est un symptôme courant et peut s’accompagner de symptômes plus faibles dans les jambes. Il existe souvent des procédés plus sûrs et plus efficaces pour traiter les symptômes pénibles de la douleur dorsale, à court et à long terme, qui n'exigent aucune chirurgie. Certains patients souffrent d'une combinaison de douleur dorsale et de douleur dans la jambe.

Le présent document a pour objectif de vous informer sur les opérations courantes de la sciatique et de la sténose spinale. Toute opération comporte des risques généraux et la chirurgie de la moelle épinière comporte des risques spécifiques, que vous devez connaître.

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QUELQUES CONSIDERATIONS IMPORTANTES

La chirurgie de la moelle épinière pour une sciatique et une sténose spinale est plus efficace contre la douleur dans la jambe que contre la douleur dorsale. La douleur dans la jambe et la douleur dorsale peuvent s'atténuer.

Des symptômes d'engourdissement ou de faiblesse peuvent toutefois persister après l'opération.

Parmi les patients qui consultent pour la première fois à propos d'une sciatique, 75% constatent une amélioration au bout de 28 jours. La douleur liée à la sciatique peut continuer à s'atténuer sans qu’il soit nécessaire d'opérer. La douleur s'atténue souvent de façon progressive et on peut la soulager dans les premiers temps par des comprimés ou des injections.

La chirurgie semble apporter des améliorations plus rapides mais elle présente des risques associés.

Certains types de glissements de disque présentent davantage de risques de rechute que d'autres. La chirurgie d'un glissement de disque présente un taux de rechute compris entre 7% et 15% dans les dix ans suivant l'opération. Il est le même, que vous ayez subi une opération ou non.

La chirurgie semble être la solution la plus appropriée quand des symptômes sérieux ou relativement gênants persistent durant plus de 6 à 8 semaines. Des études récentes ont démontré que le meilleur moment pour une opération, en termes de guérison et de résultats, se situe dans un délai de quatre mois à partir du début.

La chirurgie est plus sûre et présente moins de risques sur des patients en bonne forme et en bonne santé. C’est faire preuve de bon sens, pour un patient, de réduire ces risques au maximum. Des mesures simples, comme arrêter de fumer, perdre du poids et améliorer sa condition physique, ont toutes leur utilité.

Les patients plus âgés peuvent présenter des facteurs de risque spécifiques, comme des maladies cardiaques. Les comprimés utilisés pour fluidifier le sang, du type warfarine, aspirine ou clopidigrel, augmentent les risques d’hémorragie et vous devez informer l'équipe chirurgicale s’il existe un tel risque.

Les patients diabétiques présentent généralement un risque d'infection un peu plus important, et les nerfs des patients diabétiques se rétablissent moins vite que chez les autres patients.

Ces facteurs de risque spécifiques peuvent vous concerner personnellement.

Taux spécifiques d’amélioration

70 à 75% des patients ressentent une amélioration sensible de la douleur dans la jambe.
20 à 25% vont mieux mais leur douleur dans la jambe persiste.
5% ne ressentent aucune amélioration.
1% se sentent encore plus mal en ce qui concerne la douleur.

Chirurgie des disques lombaires - Que savons-nous?

Plusieurs études ont été publiées dans la littérature scientifique. En les combinant dans une étude systématique, les médecins peuvent parfois avoir un aperçu des avantages des différents traitements. Le comité d'examen Cochrane est un groupe indépendant de spécialistes de la colonne vertébrale qui ont ainsi examiné 39 cas.

Cochrane Database Syst Rev.24 janvier 2007 (1): Gibson A Waddell GAchtung Link öffnet sich in einem neuen Fenster

Les conclusions des auteurs : La discectomie chirurgicale, pour des patients soigneusement sélectionnés souffrant d'une sciatique due à un glissement de disque lombaire, apporte un soulagement plus rapide dans le cas d’une crise aiguë, que le traitement traditionnel, bien que ses effets positifs ou négatifs sur l'histoire naturelle de la maladie sous-jacente du disque sont encore mal déterminés. La microdiscectomie donnent des résultats globalement comparables à la discectomie ouverte. On ne dispose d’aucune preuve convaincante au sujet d'autres techniques peu invasives (à l'exception de la chémonucléolyse utilisant la chymopapaïne, qui n'est plus largement disponible).

Des découvertes similaires ont été faites récemment en Amérique. Traitement chirurgical contre traitement non opératoire d'une hernie discale lombaire: Recherches sur le devenir du patient opéré de la colonne vertébrale (SPORT): un test aléatoire.
Journal American Medical Association 2006 Nov 22; 296(20):2441-50 Weinstien et al
Cette large étude sur 501 patients a constaté peu de différences à long terme entre les patients opérés et les autres. L'état des patients des deux groupes, chirurgie et traitement non opératoire, s'est sensiblement amélioré sur une période de deux ans.

Décompression de disque lombaire - Que savons-nous?

L'opération de décompression lombaire semble soulager la douleur chez 65 à 70% des patients et multiplie souvent la distance qu'un patient peut parcourir par un facteur de quatre environ. Les opérations sont indiquées dans des cas requérant une amélioration de la qualité de vie. C'est-à-dire que si les symptômes sont supportables pour le patient, la décision du recours ou non à la chirurgie devra être prise par le patient en concertation avec le chirurgien. De nombreuses maladies de la colonne vertébrale s'atténuent ou bien ne s'aggravent pas.
Traitement chirurgical ou non opératoire pour une sténose spinale lombaire? Un test contrôlé de façon aléatoire. Malmivaara A Spine 1 janvier 2007; 32(1):1-8. Etude de 94 patients. Bien que l'état des patients se soit amélioré pendant les 2 années qui ont suivi, indépendamment du traitement initial, les personnes ayant subi une chirurgie décompressive font état d’une plus grande amélioration de la douleur dans la jambe, de la douleur dorsale et du handicap en général. L’avantage relatif du traitement chirurgical initial diminue avec le temps, mais les suites de la chirurgie se font encore ressentir au bout de 2 ans.

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L'OPERATION

L'intervention est généralement exécutée sous anesthésie générale et implique un court séjour à l'hôpital, souvent limité à une nuit. La plupart des chirurgiens encouragent un retour rapide à des activités normales car il aide les gens à se remettre plus rapidement.

Les techniques courantes sont la ‘microdiscectomie’, qui implique l'utilisation d'un microscope, et la ‘mini-discectomie’, les résultats de ces opérations étant très similaires. Elles ont pour but principal de soulager la pression sur les nerfs, le plus couramment en enlevant une hernie discale. Une décompression est le terme employé pour désigner l’ablation de l'os pouvant provoquer des symptômes de pression sur le nerf. Si l'os extrait provient de l'une des petites articulations (ou facettes) de la colonne vertébrale, l’intervention s’intitule ‘facetectomie réductrice’. Il est assez courant, en particulier pour les patients vieillissants, d'avoir recours à une combinaison de ‘discectomie‘ et de ‘décompression’.

Votre chirurgien discutera avec vous des détails et des principes de la procédure à appliquer. Souvent, le type d’intervention est adapté en fonction de l'individu.

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RISQUES D'UN TRAITEMENT CHIRURGICAL

Endommagement des nerfs spinaux.

Le nerf spinal qui provoque la douleur est peut-être déjà endommagé par le développement de la maladie. La hernie discale peut provoquer des lésions permanentes dans le nerf, dont il est impossible de guérir malgré une chirurgie techniquement au point. Le nerf peut subir une traction lorsqu’on tente d'enlever le disque se trouvant au-dessous. Le nerf peut également être endommagé par un traumatisme chirurgical direct ou par les effets de la pression nécessaire pour contrôler l’hémorragie. Les symptômes faisant suite à des dégâts à la racine du nerf peuvent aller de la paralysie de certains muscles, une perte de sensibilité, un dysfonctionnement de la vessie et des intestins, à un simple engourdissement.

Dommages sur les vaisseaux sanguins

Ils peuvent provoquer une hémorragie importante, qui peut mettre une vie en danger. On sait que les principaux vaisseaux sanguins à l'avant de la colonne vertébrale (l'aorte) peuvent être (rarement) endommagés. Les principaux vaisseaux sanguins vers les jambes peuvent également être endommagés, ce qui pourrait conduire à la perte d'un membre. Les événements de cette nature sont rares et succèdent à moins d’une intervention sur 10 000. Dommages sur les organes vitaux : Le foie, les reins et la vessie se trouvent devant les disques et peuvent théoriquement subir des lésions. Celles-ci, également, pourraient mettre la vie en danger mais sont extrêmement rares.

La mauvaise opération

La colonne vertébrale comporte de nombreux disques et vertèbres qui semblent tous presque identiques. Pendant l'intervention, le chirurgien effectue généralement une radiographie pour vérifier qu'il opère bien au bon endroit de la colonne vertébrale. Malgré de nombreux contrôles de sécurité pour s'assurer que l'on applique la procédure adéquate au patient, il peut se produire que l'on décompresse un autre segment. Le niveau approprié sera atteint au cours de la même procédure ou plus tard, au cours d'une seconde intervention.

Infection

Des infections liées à des plaies superficielles peuvent se produire dans 2% à 4% des opérations de la colonne vertébrale. Les risques d'infection sont accrus chez les patients diabétiques, les patients sous stéroïdes ou ceux qui présentent une résistance moindre à l'infection.

Les infections profondes de la colonne vertébrale sont beaucoup plus graves mais moins courantes. Une infection profonde de la colonne vertébrale se produit dans environ 1% (ou moins) des cas. On donne souvent des antibiotiques pour réduire les risques d'infection, et l'intervention est souvent réalisée dans des salles bénéficiant d’une circulation d'air extrêmement pure. En cas d'infection profonde, on peut avoir recours à des opérations répétées de rinçage de la colonne vertébrale et à un traitement massif et prolongé à base d'antibiotiques.

Fuite de liquide (durotomie accidentelle)

Elle se produit en cas d’ouverture dans la dure-mère qui borde le canal médullaire. Le liquide cérébro-spinal à l'intérieur du canal médullaire s'écouler par cet orifice. Elle peut provoquée volontairement par le chirurgien. Elle peut être provoquée par un disque ou un os adhérant très fortement à la bordure du canal médullaire. En chirurgie primaire de la sciatique, une telle fuite se produit dans 3% des cas. Elle est plus courante en chirurgie de décompression, où elle se produit dans 8% des cas.

Elle survient encore plus fréquemment dans le cas d’une opération antérieure sur la colonne vertébrale qui a laissé des cicatrices. Des opération renouvelées ou de révision comportent un risque de complications plus élevé que des premières opérations.

Parfois, le trou dans la bordure spinale (la dure-mère) peut être comblé par des points de suture ou par une greffe. Parfois il est plus prudent de le laisser cicatriser. Parfois, le chirurgien met en place un drain pour évacuer le liquide. En général, le liquide sèche en quelques jours et il n'y a pas d'effet à long terme. Parfois le liquide cérébro-spinal s'écoule à travers la plaie malgré les précautions prises. Ceci représente un risque d'infection et de méningite et une autre intervention chirurgicale peut être nécessaire pour corriger la situation.

Formation de cicatrices ultérieures

La formation de cicatrices est une réponse naturelle de l'organisme à des plaies et aux interventions chirurgicales. Dans le canal médullaire, où l'espace disponible est limité, la formation de telles cicatrices après une intervention peut conduire à de nouveaux symptômes similaires aux symptômes originaux. En cas de formation de grandes cicatrices, une intervention de révision et une nouvelle décompression peuvent être nécessaires. Une fusion supplémentaire peut être indiquée pour limiter l'irritation mécanique sur la racine du nerf.

Instabilité

Les éléments postérieurs de la colonne vertébrale lombaire, en particulier les facettes (articulations entre les vertèbres), sont essentiels pour l'intégrité et la stabilité de la colonne vertébrale. Si ces structures doivent être en grande partie extraites pendant la procédure de décompression, ceci peut provoquer une instabilité de la colonne vertébrale. Cette situation est douloureuse en général et requiert une stabilisation et une fusion supplémentaire pendant la procédure de décompression ou bien lors d'une seconde intervention.

Décès

Le risque de décès est faible, difficile à quantifier et il est probablement inférieur à un pour 700 opérations de la sciatique. Il est provoqué par des événements inattendus (normalement sans lien direct avec la chirurgie de la moelle épinière) comme des caillots sanguins dans les jambes passant dans les poumons (embolie pulmonaire), ou une hémorragie catastrophique suite à une rupture des principaux vaisseaux sanguins. Le risque varie selon les facteurs propres au patient, comme les maladies cardiaques, l'hypertension, le tabagisme, et les risques spécifiques liés à l'âge. Le risque de décès pendant une intervention chirurgicale de décompression pour une sténose est plus élevé (peut-être d’un pour 350) que pendant une intervention sur un disque, étant donné que les patients sont généralement plus âgés et en moins bonne condition physique.

Paralysie

Le risque de paralysie, qui signifie la perte de l’usage des jambes, la perte de sensation et la perte de contrôle des intestins et de la vessie, est faible. Il concerne vraisemblablement moins d’une opération sur 300. Il peut faire suite à un saignement dans le canal spinal à la suite d’une opération (hématome spinal extradural). Le risque de paralysie est supérieur si les patients prennent des médicaments fluidifiant le sang (warfarine) ou en cas de durotomie accidentelle (perte du fluide spinal). Si un événement de cette nature survient, tout est fait pour inverser la situation. Une paralysie survient parfois par suite d’un arrêt de la circulation sanguine alimentant les nerfs ou la moelle épinière, et il s’agit d’un phénomène irréversible.

Ce que vous devez savoir

Vous aurez de nombreuses opportunités pour discuter d’une intervention avec l’équipe soignante. Assurez-vous de bien comprendre tous les termes utilisés
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EUROSPINE, February 2008

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