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Bewegungserhaltende Massnahmen der Lendenwirbelsäule

Es können keine Behandlungsvorschläge auf individueller Basis erteilt werden. Die Gesellschaft übernimmt keine Haftung bei Anwendung von hier übermittelten Informationen. Der Leser und dessen medizinische Berater sind letztlich verantwortlich für die Umsetzung von Therapien.

Inhalt

Liebe Patienten

Die folgenden Informationen sollen Ihnen bei der Entscheidungsfindung helfen. Die Grafiken zeigen die Antworten der EUROSPINE-Mitglieder, welche als die Experten Europas in der Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen gelten. Diese sollen Ihnen aufzeigen, wie die meisten Experten in der jeweiligen Situation vorgehen würden. Sie widerspiegelt zwar eine vernünftige Vorgehensweise, ersetzt jedoch nicht die sorgfältige Abklärung Ihrer persönlichen Situation. Sollte also die Meinung Ihres Arztes/Ihrer Ärztin von den untenstehenden Antworten abweichen, fragen Sie nach, worauf seine/ihre Entscheidung beruht.

Jeder einzelne Fall muss individuell bewertet werden. Die EuroSpine und ihre Mitglieder können für Missverständnisse (oder Fehldiagnosen), die sich aufgrund der vorliegenden Informationen, welche keineswegs eine gezielte Untersuchung ersetzen, ergeben können, nicht haftbar gemacht werden.

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DIE GESUNDE LENDENWIRBELSÄULE

Fig 1
Die Lendenwirbelsäule (LWS) besteht aus fünf Lendenwirbeln (bei ca. 8% bis 12% der Bevölkerung können es auch vier oder sechs sein) und fünf Zwischenwirbelscheiben (Bandscheiben). Im Normalfall zeigt die Lendenwirbelsäule eine leichte Krümmung (Lordose) auf. Das Ausmass dieser Krümmung wird durch die angrenzenden Krümmungen der Wirbelsäule und die Position des Beckens bestimmt und ist für das Gleichgewicht der gesamten Wirbelsäule erforderlich.
Fig 2
Bewegungen sind zwischen zwei aneinanderliegenden Wirbeln möglich. Eine vorne liegende Bandscheibe, zwei hinten liegende Facettengelenke (kleine Gelenke, die zwei Wirbel miteinander verbinden) sowie verschiedene Bänder und Muskeln bilden ein Bewegungssegment der Wirbelsäule. Die Lendenwirbelsäule besteht aus fünf solcher Segmenten, welche deren Stabilität und Beweglichkeit sicherstellen.

Der durchschnittliche Bewegungsbereich eines Bewegungssegments in der Lendenwirbelsäule beträgt bei Beugung ca. 10°, bei Streckung 5°, bei Seitwärtsneigung 5° und bei Rotation ca. 3°. Die Summe dieser Bereiche ergibt die gesamte Flexibilität der anatomischen Struktur.
Fig 3
Fig 4
Die segmentale Beweglichkeit dieser verschiedenen Komponenten wird durch die Eigenschaften der Bandscheibe (Verdichtbarkeit und Elastizität) und der Bänder in und um das Bewegungssegment sowie die Facettengelenke beschränkt.

Die Spinalnerven verlaufen durch den Spinalkanal (Wirbelkanal), der durch den hinteren Teil der Wirbel gebildet wird. Zwischen jedem Wirbel verlässt ein Spinalnervenpaar den Wirbelkanal runter zu den Beinen.
Fig 5

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DEGENERATIVE VERÄNDERUNGEN DER LENDENWIRBELSÄULE

Allgemeine Bemerkungen

Während eine Menschenlebens treten durch Bewegung und Belastung verschiedene Veränderungen des adaptiven Gewebes auf, wie z.B. Verlust an Gewebeelastizität, Wachstum von Osteophyten oder Kalzifizierung der Bänder. Diese degenerative Entwicklung führt im zunehmenden Alter zu einer Veränderung der Beweglichkeit eines Bewegungssegments. Eine erhöhte oder verminderte Beweglichkeit kann die Folge sein.
Fig 6

Bandscheibe

Als die Strukturen, die der höchsten Belastung ausgesetzt sind, bestimmen die Bandscheibe und Facettengelenke das Ausmass einer Degeneration.

Die Bandscheibe ist das grösste Organ aus Fasergewebe des menschlichen Körpers. Sie besteht aus einem äusseren kollagen-faserknorpeligen Ring (Annulus fibrosus, dessen Fasern die Scheibe mit den angrenzenden Wirbelkörpern verbinden) und einem inneren Gallertkern (Nucleus pulposus). Dabei handelt es sich um ein weiches Knorpelgewebe, das aus Zellen (Chondrozyte) besteht, die die sogenannte Matrix (Grundsubstanz) bilden, welche aus Substanzen mit hohem Molekulargewicht (Proteoglykane, wie z.B. Chondroitinsulfat) zusammengesetzt ist. Diese Substanzen weisen eine stark wasserbindende Eigenschaft auf (Wassergehalt der Lendenbandscheiben: 75–90%). Da die Bandscheibe nicht direkt mit dem Gefässsystem des Körpers verbunden ist, wird ihre Versorgung nur durch die Durchblutung der knorpeligen und knöchernen Endplatten der angrenzenden Wirbelkörper sichergestellt. Demzufolge ist sie anfällig für Degeneration.
Fig 7
Bandscheibendegeneration zeichnet sich durch einen Verlust bzw. eine Verringerung der Qualität der Grundsubstanz aus. Flüssigkeit wird abgegeben und die Bandscheibenhöhe nimmt ab. Die permanente Belastung auf den Annulus fibrosus hat eine erhöhte Spaltenbildung zur Folge, welche die mechanische Widerstandsfähigkeit schwächt. Dabei kann es vorkommen, dass die Bandscheibe in den Wirbelkanal austritt und eine Kompression der Nervenwurzel verursacht. Die geringere Bandscheibenhöhe erhöht die Belastung auf die Facetten und beschleunigt osteoarthritische Veränderungen. Das Bewegungsmuster des Bewegungssegments verändert sich markant.
Fig 8

Facettengelenke

Die obenerwähnte degenerative Veränderungen beziehen sich auch auf Facettengelenke. Ähnlich wie bei anderen Gelenken des Körpers sind die Facetten mit einer Knorpelschicht überzogen, was eine harmonische, schmerzfreie Bewegung zwischen den beiden Gelenkkörpern sicherstellt. Permanente Belastung und Bewegung führen zu einem Verschleiss dieses Knorpels, zu direktem Knochenkontakt und schliesslich zu schmerzhafter Osteoarthritis.

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DIAGNOSTISCHE VERFAHREN

Das diagnostische Verfahren bei degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule umfasst primär eine sorgfältige Evaluierung der Vorgeschichte des Patienten sowie eine klinische Untersuchung. Unverzichtbar dabei sind Hilfsmittel wie verschiedene bildgebenden Verfahren der Wirbelsäule sowie Injektionen.

Herkömmliche Röntgenaufnahmen: Herkömmliche Röntgenaufnahmen liefern einen ausgezeichneten Überblick der Knochenstrukturen und erlauben eine anatomische Orientierung der Wirbelsäule. Dabei können Informationen zur Knochendichte entnommen sowie Form- und Grössenveränderungen der Wirbelkörper erkannt werden. Degenerative Veränderungen können ebenfalls erkannt werden, wie z.B. die Bildung von Osteophyten oder die Verengung des Zwischenwirbelraums. Da Röntgenbilder nur calciumhaltige Strukturen abbilden, können Weichteile nicht direkt visualisiert werden.

Computer-Tomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT): Diese moderneren bildgebenden Verfahren der Wirbelsäule gehören heutzutage zu den Standardmethoden. Es können Veränderungen von Knochenstrukturen und Weichteilen visualisiert und analysiert werden.

Da jedoch nicht alle Veränderungen, die in Röntgenbildern, CT und MRT erkannt werden, schmerzhaft sind, ist eine Interpretation der klinischen Bedeutung der Bilder von degenerativen Veränderungen schwierig.

Injektionen: Bandscheiben und Facetten können mit Kontrast- bzw. Betäubungsmittel gespritzt werden. Provokation oder Eliminierung von Schmerz kann bestätigen, dass die degenerative Veränderung, die bei der bildgebenden Diagnostik identifiziert wurde, tatsächlich die Schmerzquelle ist. Diese Injektionen werden routinemässig bei bildgebenden Verfahren eingesetzt.

Die Empfindlichkeit und Genauigkeit dieser Art diagnostischen Verfahrens ist aufgrund zahlreicher irrtümlich positiven Ergebnissen umstritten.
Fig 9
Spezialisten-Meinungen:
1) Diagnostik bei degenerativer Lendenwirbelsäule: Diskographie
Diskographie ist bei der Identifizierung einer schmerzhaften Bandscheibe in der Lendenwirbelsäule ein wertvolles Hilfsmittel

21 Stimmen
Diskographie ist unzuverlässig

21 Stimmen
Andere

3 Stimmen
Total: 46 Spezialisten haben die Frage beantwortet
2) Diagnostik bei degenerativer Lendenwirbelsäule: Facetteninfiltration
Facetteninfiltration ist bei der Identifizierung schmerzhafter Facetten in der Lendenwirbelsäule ein zuverlässiges Hilfsmittel

29 Stimmen
Facetteninfiltration ist unzuverlässig

17 Stimmen
Andere

0 Stimmen
Total: 46 Spezialisten haben die Frage beantwortet


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BEHANDLUNG

Degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule sind Teil des normalen Alterungsprozesses und sind oft asymptomatisch. Konservative, nicht operative Behandlungen befassen sich mit mildem, moderatem Schmerz. Nur bei unerträglichem Schmerz und Resistenz auf herkömmliche Behandlungen kann eine Operation der Wirbelsäule zur Diskussion stehen, und nur, wenn ein präzis definiertes Schmerzbild vorliegt.

Operative Behandlung

Seit Jahren bezeichnet man Fusion (operative Versteifung) als die übliche Behandlung von degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule. Diese Methode umfasst die Entfernung oder Eliminierung der schmerzhaften Struktur (z.B. Bandscheibe) sowie die Wiederherstellung der normalen Krümmung und Anatomie.
Fig 10
Auch wenn diese Methode in zahlreichen Fällen erfolgreich angewandt wurde und akzeptable Ergebnisse lieferte, ist sie gleichwohl mit gewissen Nachteilen verbunden:
  • „unnatürliche“ Veränderungen des Bewegungsmusters durch Immobilisierung
  • erhöhte Häufigkeit von Degeneration in angrenzenden Segmenten
  • ausgleichende Hypermobilität in angrenzenden Segmenten
  • erhöhte Häufigkeit von Spondylolyse (Instabilität) in angrenzenden Segmenten
Deshalb wurden neue Methoden entwickelt, um die Hauptziele einer Fusionsoperation zu erreichen (Eliminierung der Schmerzen, Wiederherstellung der normalen Krümmung und Anatomie), jedoch mit Beibehaltung der Beweglichkeit. Die meisten Implantate, die derzeit eingesetzt werden, dienen als kompletten (oder nur partiellen) Bandscheibenersatz, als posteriore dynamische Stabilisierung sowie als interspinöse Abstandhalter (Spacers).

Erste Resultate aus klinischen Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass der komplette Bandscheibenersatz eine Alternative zur Fusion sein kann. Bei dynamischer posteriorer Fixierung und interspinösen Abstandhalter sind noch keine aussagekräftige Beweise vorhanden.

Spezialisten-Meinungen:
3) Bewegungserhaltende Massnahmen sind ein neues Behandlungskonzept. Nicht alle Implantate verfügen über ausreichende klinische Daten und Erfahrungen. Bitte bewerten Sie die Relevanz und Zuverlässigkeit der in der Literatur vorhandenen Daten zu folgenden Implantaten (0 = keine klinische Erfahrungen, Versuchsphase; 100 = erhebliche klinische Erfahrungen, fundierte Ergebnisse).
Kompletter Bandscheibenersatz

100 %
Nucleusersatz

33 %
Interspinöse Entlordosierung-Implantat

61 %
Dynamische posteriore Stabilisierung

74 %
Facettenersatz

18 %
Total: 43 Spezialisten haben die Frage beantwortet

Anteriore Verfahren: Bandscheibe

Um den Schmerz, der von einer Bandscheibe ausgeht, zu eliminieren, kann diese komplett oder teilweise ersetzt werden.
Fig 11
Spezialisten-Meinungen:
4) Kontraindikationen für eine Bandscheibenprothese sind (mehrfache Antworten möglich):
Über drei Stufen

36 Stimmen
Starke Osteoarthritis

37 Stimmen
Degenerative Spondylolisthesis

37 Stimmen
Isthmische Spondylolisthesis

41 Stimmen
Skoliotische Fehlbildung

38 Stimmen
Segmentale Kyphose

27 Stimmen
Negative Schmerzprovokation (Diskographie)

24 Stimmen
Frühere Bandscheibenoperation im gleichen Segment

7 Stimmen
Frühere retroperitoneale Operation

22 Stimmen
Total: 44 Spezialisten haben die Frage beantwortet


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OPERATIVE MASSNAHME

Kompletter Bandscheibenersatz: Der operative Eingriff erfolgt ventral durch einen Bauchdeckenschnitt. Nach Dissektion der Bauchwand können das Peritoneum (Bauchfell) und der Darm bewegt und seitlich weggedrückt werden. Sobald die grossen Gefässe vorsichtig eingezogen sind, wird die Vorderseite der Wirbelsäule sichtbar. Die Bandscheibe kann entfernt und die Endplatten der Wirbelkörper gereinigt werden. Nach sorgfältiger Distraktion kann die Bandscheibenprothese zwischen den beiden Wirbelkörpern platziert werden. Sobald die Distraktion gelöst wird, ist die Prothese fixiert.

Teilersatz: Moderne Methoden zielen darauf ab, nur den Nucleus (innerer Teil der Bandscheibe) zu ersetzen. Diese Vorgehensweise ist weniger invasiv und wird meistens dorsal durchgeführt. Manche Implantate erlauben ein perkutanes Verfahren. Hierbei fehlt es jedoch an allgemeiner Erfahrung und wird nur in wenigen Rückenzentren angewendet.

Posteriore Verfahren: Bänder und Facetten

Ähnlich wie bei der Bandscheibe sind auch posteriore Elemente – hauptsächlich die Facetten – anfällig für degenerative Veränderungen und können sich zu potentiellen Schmerzquellen entwickeln. Dank der Einführung von bewegungserhaltenden Methoden kann dieser Prozess gestoppt oder sogar rückgängig gemacht werden. Heutzutage findet die dynamische Fixierung mit Pedikelschrauben klinische Anwendung. Indem die Bewegungen verändert und die Facetten entlastet werden, dürfte der Schmerz abnehmen. Zur Wirksamkeit und zum Mechanismus der Schmerzlinderung ist nur wenig bekannt. Ein möglicher Einsatz von Prothesen für Facettengelenke wird zur Zeit untersucht.
Fig 12
Interspinöse Implantate sind Abstandhalter aus Titan oder PEEK, die zwischen den Dornfortsätzen von zwei benachbarten Wirbeln platziert werden. Diese minimale segmentale Distraktion bietet Platz für die austretende Nervenwurzel und streckt gleichzeitig die Bänder im Wirbelkanal und schafft somit Platz für die Spinalnerven. Die Indikation für diese Massnahme ist eine leichte Spinalkanalstenose.
Fig 13
Motion preserving techniques gained wide recognition among professionals and patients. The concept ov avoiding rigid fixation is indeed tempting. The future will show if these innovations are more efficient than “traditional” procedures and in what indications they will become the standard.
© The above text, figures and data are property of EUROSPINE®, the Spine Society of Europe and may not be reproduced or used in any other way.

EUROSPINE, April 2007

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